Травма других и неуточненных органов грудной полости

Повреждение грудной стенки и бронхолегочных структур с проникновением воздуха и истечением крови в плевральную полость.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

1. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;

2. При среднем пневмотораксе – от 1/3 до Ѕ объема легкого;

3. При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

1. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

2. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания: во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения.

3. Клапанный пневмоторакс.

а) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости, нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону.

б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки.

Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит – возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

1. Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

2. Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.

Факторы риска:

1) развитие травматического шока;

2) развитие геморрагического шока;

3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания легкого воздухом и кровью (вентиляции);

4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата (средостения с перегибом и сдавлением полых вен);

5) возникновение нагноения раны грудной стенки и плевральной полости;

Диагностические критерии:

1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;

2) бледность или цианоз кожных покровов;

3) локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;

4) одышка и затрудненное дыхание;

5) ограничение дыхательных движений;

6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

7) признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и

ощущение страха смерти;

8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;

9) подкожная эмфизема;

10) эмфизема средостения;

11) нарастающие явления дыхательной и сердечно – недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);

12) физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (поверхностные шейные вены, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен (в условиях специализированной бригады);

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных тел;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;

4) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе, большом гемотораксе дренирование плевральной полости по общепринятой методике;

5) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК по протоколу гиповолемического шока;

6) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

7) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания

мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;

8) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

9) интубация трахеи и ИВЛ по показаниям;

10) в случае остановки эффективного кровообращения – реанимационные мероприятия;

11) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин 1% и 0,25% раствор;

2) 0,85% раствор натрия хлорида;

3) декстран -60 – 400,0 мл, фл;

4) диазепам 2,0 мл, амп;

5) оксибутират натрия 20%-5,0мл, амп;

6) допамин 0,5%-5,0мл, амп;

7) преднизон 30мг, амп;

8) наркотические анальгетики

Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!

Показания к экстренной госпитализации:

Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар на носилках.

Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Перечень основных медикаментов:

1. *Кислород, м ³;

2. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл;

3. * Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп;

4. *Преднизолон 30 мг, амп;

5. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп;

6. *Трамадол 50 мг – 1,0 мл, амп;

7. * Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп;

8. *Ацесоль 400,0 мл, фл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Полиглюкин 400,0 мл, фл;