Этиология и фактор силы

Понятие «силы» в объяснении явлений природы первоначально имело содержание мифологическое, религиозное. Концепция Аристотеля о перводвигателе господствовал более 1000 лет. Понятие естественной причины явлений или подменялось действием силы соз­нательного существа, или эта сила подменялась поняти­ем имманентной причины (causa immanens), т. е. причи­ны, действующей вне времени и пространства, Возведен­ной в телеологический принцип и стоящей как бы впереди вcex событий. Понятие «имманентной» причины оказа­лось столь же «стерильным» и бесполезным для позна­ния истинной каузальности, как и теология, являвшаяся лишь простой и удобной формой толкования мира.

На протяжении веков естествознание освобождалось от анимистических и антропоморфных представлений о сущности движения, о сущности процесса, пока не стало очевидным, что сила не есть причина движения, что это объективный процесс движения самой материи, ее свойство, т. е. самодвижение.

Такой смысл имела и поправка Аверроэса (или Абн-Рожд, 1120—1198), заключавшаяся в указании, что действия «перводвигателя» определяются таящимися в материи потенциями. Это как бы предвосхищало но­вейшую электронную теорию Максвелла — Лоренца, по которой причины движения лежат не во внешних силах или случайных обстоятельствах: источник движения присущ самой материи.

Отрицание принципа самодвижения материи неизбежно возвращало ученых или к «перводвигателю» Ари­стотеля, или к имманентной причине, или к образова­тельной силе, к «психической силе», к жизненной силе, а в конечном итоге — к богу, демону, т. е. к какому-то злому или доброму началу.

Такое «начало» особенно популярно в трудах Парацельса, для которого болезнь являлась как бы существом, возникающим из особых "зачатков", живущим и умирающим как всякой организм. По Парацельсу, человек наделен средствами бороться с болезнью и задача врача помочь в этой борьбе с врагом. Так и далеко не в последний раз в истории медицины декларировалась вредная, но очень живучая идея, противопоставляющая болезнь здоровью.

Представления древних о силе как этиологическом, факторе касались не только внешних факторов природы (физических, биологических и т. п.), но и факторов внутренних, т. е. тех явлений, которые, имея известное отношение к этиологии, еще в большей мере касались патогенеза как учения о развитии процессов, возникших в силу воздействия внешних факторов.

Какое же реальное значение в этиологии болезней имеют факторы силы, т. е. агенты физического, химического воздействия, поддающиеся измерению в силовых единицах, а также агенты биологические, которые, как и психические воздействия, не поддаются такого рода измерению?

Каковы бы ни были внешние факторы, воздействуя на организм, они всегда освобождают то или иное количество энергии, механической, тепловой, электрической, за счет биогенетических ресурсов тела. Речь идет при этом о превращении одной формы энергии в другую, например, химической в тепловую или механическую.

Эти превращения в конечном итоге и детерминируют наблюдаемые нами клинико-физиологические, иммунологические и морфологические явления.

Фактор силы не лишен, разумеется, известного значения. Одна сила создает лишь ушиб мягких тканей, другая ломает кость; есть ожог 1 степени, есть, ожог IV степени. Та же внешняя сила может решать и исход воздействия. Доза стронция 0,1 μс на 1 г веса очень редко дает остеосаркому; доза 0,4 μс вызывает эту опухоль, как правило; доза 0,8 μс— смертельна еще до развития опухоли. Дозирование канцерогенного действия можно осуществить в отношении метилхолантрена, уретана, ультрафиолетовых лучей и т.д. И все же не «силовые нормы» и не «силовые пределы», не «энергетическая размеренность стимула», исхо­дящего от раздражителя, а способность приспособительно реагировать будет так или иначе окрашивать реакцию н а внешние воздействия. При этом раздражитель может и не вносить какой-либо энергии в самую реакцию; он будет тогда не столько силой машины, «сколько ее смазкой» (А. А. Ухтомский). Здесь внешний фактор силы лишь освобождает внутренний механизм известной нормы (И. И. Шмальгаузен), будет ли это воспаление, формообразовательная реакция или какая-либо другая. Качество реакции будет зависеть в основ­ном от реагирующего субстрата. Этот субстрат, являясь «коллекцией специальных трансформаторов», превраща­ет «в нервный процесс определенный вид энергии». «Физиологическая интерференция... определяет интен­сивность и координацию ответных актов, постоянно зависящих к тому же от физического и химического свойств крови (автоматическое раздражение центров) и от взаимодействия разных рефлексов друг от друга» (И. П. Павлов).

Словом, без внутренней готовности к раздражению и к адаптации не может быть возбуждения. Это вытека­ет и из учения об условных рефлексах. Такова общая концепция, выраженная Клодом. Бернаром в положе­нии: «Условия, в которых развиваются болезни, не мо­гут ни ввести в организм силы, не присущие ему до этих болезней, ни создать патологической физиологии, отличной от физиологии нормальной». Организм как са­мый общий «знаменатель» что своему определяет роль и значение бесконечного количества «числителей» внеш­ней среды и не только в отношении их силы, но и их качества. Вот почему однородные раздражители могут вызывать качественно различный эффект и ка­чественно различные раздражители — однородный эффект.

Анализируя вопросы взаимоотношения живой системы и раздражителя, А. А. Ухтомский выдвинул два положения. В одном из них подчеркивается, что при одном и том же раздражении содержание текущей ответной реакции определяется историей или функцио­нальным состоянием живой системы. Согласно другому, органы и организм в целом способны в широких пределах (перестраивать ритм своих возбуждений, как меня­ются свойства функционирующей живой системы в про­цессе ее деятельности и в связи с последней.

«В несоответствии между возбуждением и вызывае­мым им действием — движением» И. М. Сеченов усмат­ривал и самый общий характер нормальной деятельности головного мозга (поскольку она выражается дви­жением).

Чрезвычайность и сила внешних раздражителей,— учил И. П. Павлов,—совершенно относительны. Эта чрезвычайность определяется тем, чему животное под­вергалось ранее, а сила действия внешнего раздражи­теля зависит от состояния данной нервной системы и от «рабочего сочетания сил» (А. А. Ухтомский), напри­мер возбуждения и торможения. «Чем выше возбуди­мость прибора, тем более слабые физические факторы могут действовать на него как сильные раздражители, так что в конечном итоге «судьба реакции решается, в наиболее общем случае, не в станции отправления воз­буждения, а в станции назначения» (А. А. Ухтомский). У В. М. Бехтерева на ту же тему читаем: «Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отно­шении характера воздействия, а лишь относительное, ибо его действие определяется отнюдь не его свойства­ми, а соотношением его с состоянием того аппарата, на который это действие падает». Таков (по В. М. Бехте­реву) «закон относительности в деятельности центров», такова нервная система как «царство относительности» (А. А. Ухтомский).

Таким образам, разнообразие явлений внешнего мира в отношении эффекта их действия на организмы скорее «внешнее, кажущееся, чем внутреннее, истинное» (К. Ф. Рулье). И, действительно, несмотря на разнооб­разие физических, химических, биологических агентов, они имеют часто ««конечный общий путь» своего дейст­вия, в результате чего возникающие явления приобре­тают значительные черты сходства. Создается впечат­ление, что наиболее характерным в отношении между раздражителем и раздражением является энергетиче­ская непропорциональность.

Одна из замечательных закономерностей развития патологических процессов, связанных с непосредствен­ным воздействием факторов внешней среды, заключает­ся в том, что роль этих факторов рано или поздно, но обязательно снимается то прямо, то косвенно. Хорошим примером того, как быстро и непосредственно снимает­ся этиологическое значение внешнего фактора, может служить ожог. Ожог может быть мгновенным, на про­тяжении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним процессы представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических, морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину ожо­га. В этой картине также трудно обнаружить ее причи­ну, как в горящем доме причину пожара. И что нам даст для понимания ожогового процесса знание «глав­ной причины» ожога (раскаленный предмет)? И что научного в этом знании?

Разумеется сила ожога будет влиять на картину последующего процесса, на его продолжительность, объем, хотя в принципе это будет все то же воспаление и та же регенерация. Важно отметить, что причина раз­вития процесса будет теперь уже в нем самом (прин­цип самодвижения, саморазвития в патогенезе). Сила внешнего фактора сменяется «силой» объективного про­цесса движения живой материи, вернее, превращения этого процесса как «нормологического» в «патологиче­ский» ¹.

Более сложными будут отношения между микроба­ми и инфекционными заболеваниями. Здесь возможны два экологически отличных варианта: первый вариант — микробы принадлежат самому организму, и возникаю­щая инфекция выглядит эндогенной; второй вариант — инфект принадлежит внешней среде — экзогенная ин­фекция.

Животный мир окружен миром микробов. В процес­се эволюции возникли различные формы симбиоза, т. е. биологического сосуществования организмов. Это одна из основ существования как видов, так и индивидуумов, т. е. не случайность загрязнения, а закономерная необ­ходимость бытия, взаимная польза в борьбе за жизнь.

Симбионтные состояния и процессы— это не коменсализм (где выгоду получает только гость, т. е. микроб) и не мутуализм, или взаимничество, живых существ, сожительствующих раздельно во внешней среде (мура­вьи итли, зебры и страусы). Это и не тот «простой» симбиоз, когда, например, в полостях, и ходах губки поселяются жильцы в виде червей и рачков. Истинный симбиоз предпочитает внутренние коррелятивные и гуморальные связи, т. е. единство в сожительстве.

^{_________________________________________________________________}

¹ В понятие «патологического» автор не вкладывает ничего другого, кроме представления о чем-то необычном или ненормаль­ном по сравнению с обычными физиологическими процессами.

_______________________________________

Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, ды­хательные, половые пути, когда-то бывшие чем-то внешним для организма, стали для него естественной средой обитания. В то же время извечная приспособленность животных организмов к внешней среде, их естественный иммунитет, являющийся адекватным отраже­нием такой приспособляемости имеют немалое количе­ство поводов для их испытания. Никакое взаимное приспособление видов не обеспечивает абсолютной гармонии в индивидуальных случаях. Реальным послед­ствием недостаточной приспособленности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и являются инфекционные процессы за счет собственных микроорганизмов как бактерий, так и вирусов. Это и будут эндоген­ные инфекции, или аутоинфекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммунологической, т. е. физиологической, а по существу это одно из проявлений взаимосвязи живых существ в природе.

Разве не «нарушенная жизнедеятельность» организма является здесь важнейшим этиологическим факто­ром и разве «патогенность» физиологических корреля­ций, т. е. прорыв иммунитета, не стоит здесь впереди микробиологических факторов? Важно, попутно указать, что именно эндогенные инфекции год от года стано­вятся все более господствующими среди других (пнев­монии, стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные, грибковые и многие другие инфекции).

Принципиально те же закономерности имеют место и при заразных, т. е. экзогенных заболеваниях, связан­ных с поступлением микроорганизмов из внешней сре­ды. Так как после такой инвазии (т. е. post hoc) воз­никает инфекция, то эти микроорганизмы принято вы­делять в особый вид, их называют не только возбудителями инфекции, но и причиной, этиологией данной инфекций. Эти микроорганизмы наделяются особыми «патогенными», «вирулентными», «агрессивными», и другими силовыми свойствами, что так характерно для всех теорий с участием «олицетворенных деятелей» и для теорий, в которых сам человек делается мерой ве­щей. Изучение так называемой вирулентности (как «степени патогенности») той или иной микробной куль­туры привело к неопровержимому выводу, что это по­нятие не узко микробиологическое, а широкое биологическое, т. е. двустороннее и весьма относительное, «ука­зывающее на соотношение макро- и микроорганизма» (Н. Ф. Гамалея).

Отсюда неправомерность «дозирования» вирулентно­сти, если иметь в виду последующее перенесение опытoв, проводимых на животных, на жизненные явления. Если в технике для целей экспериментирования разра­ботана теория подобия (С. И. Вавилов), позволяющая устанавливать условия и правила перенесения результа­тов исследования с одного объекта на другие, то нет никакого «подобия» в опытах с дозиметрией вирулент­ности (по показателям летальности), с одной стороны, и в конкретном случае инфекции, с другой. И вообще изучать (микроорганизмы в искусственной изолирован­ности от сожительства с другими видами, на искусствен­ных питательных средах вместо условий и обстановки природного процесса, так же неправильно и неестествен­но, как изучать человека и его поведение вне людского сообщества (В. Л. Омелянский). Видеть в вирулент­ности какой-то «индивидуальный признак» столь же субъективно и безосновательно, как в «патогенности» " видеть видовой признак (Л. А. Зильбер).

Крайне свободное, произвольное обращение с поня­тием «вид» может быть прослежено до нашего времени. Вероятно, это было реакцией, наступившей вслед за отвержением идеи сотворения видов «бесконечным су­ществом» (К. Линней). Все последующие естествоиспы­татели единодушно протестовали против «созерцатель­ного созидания» видов в природе (Н. А. Холодовский, К. Ф. Рулье, Ламарк, Дарвин).

По Ламарку, «вид» — вообще понятие «не (реальное», в лучшем случае понятие с текучим, изменчивым содер­жанием.

Дарвин считал термин «вид» совершенно произволь­ным, придуманным ради удобства»¹.

С этим, однако, вряд ли можно согласиться, посколь­ку по морфологическим, физиологическим и экологиче­ским признакам отдельные группы животных совершен­но очевидно отличаются друг от друга, например человек от прочих млекопитающих. Виды имеют свою исто­рию, свою судьбу; они по-своему борются за существование во внешней среде, по-своему приспособляются

^{_____________________________________________________________}

¹ Дарвин.- Сочинения, 3-е изд. АН СССP, 1939.

____________________________________

к ней, по-своему болеют. Этиология болезней человека, его нозология — принадлежность вида homo sapiens.

Ошибочно думать, что нозология как нечто абст­рактное, не реальна. Она является реальным отражени­ем законов природы, действующих в рамках вида, а законы природы поскольку они существуют, реальны.

Между общим (видом) и отдельным (индивидуумом) вообще нет противоречия. Наоборот, индивидуум как понятие будет мертвой абстракцией вне общей жизни вида, так как и индивидуальная жизнь, строго говоря, не индивидуальна. Она органически слита с жизнью вида.

Сказанное не снимает вопроса о существовании инди­видуальности как качественной категории и как строго объективной реальности (см. ниже).

Именно односторонность во взглядах на этиологию инфекционных болезней привела исследователей к не­обходимости наделить микробы надуманными силовыми свойствами. К тому же это так облегчало трактовку неблагоприятных исходов: в организм попал особый вид, особо вирулентный микроб и т. д.

Расхождения между «вирулентностью», «токсигенностью» и клинической тяжестью соответствующей ин­фекции не представляют никакой редкости. Так, тяже­лые формы скарлатины наблюдаются и при «слаботок­сических» культурах (В. И. Иоффе, Б. Н. Сафронов, 1957). Легкая с минимальной летальностью скарлатина 1948—1956 гг. сопровождалась выделением «высокоток-сигенных» культур в 58—68% случаев (Б. Н. Сафронов, М. А. Зеликина). То же мы имеем и при дифтерии. Оказалось, что выделяемые «типы» дифтерийных ба­цилл— тяжелый, средний и слабый — «как правило, не связаны с клинической формой заболевания». (БМЭ, 1959; см. также: С. Н. Муромцев. Проблема эволюции современных инфекционных болезней. Журнал гигиены, эпидемиологии, микробиологии и иммунологии. Прага, 1960, IV, 3.)

Таким образом, «сила», т. е. повышенная вирулент­ность микробов... это не.главная, не ведущая, не исход­ная роль» (С. Н. Муромцев, 1960).

Идея вирулентности, агрессивности, патогенности, и т. д. отмирает не только в плане методологическом, клинико-эпидемиологическом, но и в плане экспериментальном. Оказалось, что заражение животных, например, культурами пневмококков, стрептококков, может быть смертельным, однако выделяемые из этих культур ток­сины вредного действия на животных часто не оказыва­ют. Поиски связей между вирулентностью и гемолити­ческой активностью (как равно и фибринолитической активностью) никаких конкретных результатов не дали.

Попытка Дюбо (Dubos, 1955) обосновать принцип вирулентности биохимически оказалась несостоятель­ной, поскольку среды, на которых культивировались микробы, существенно влияли на результаты. Излишне добавлять, что внутренняя среда организма — еще бо­лее влиятельный фактор. Однако как раз эта наиболее важная сторона вопроса о «воспитании» микроба во внутренней среде организма ¹ не получила должного раз­вития. Опыты с «воспитанием» в пробирке остаются преобладающими.

Мысль о «сопряженности» понятий патогенности, вирулентности, инвазивности, токсигенности, паразитиз­ма (В. И. Иоффе) фактически аннулирует эти понятия, как не отражающие реальных факторов природы.

Но, пожалуй, наибольшее возражение встречает тот критерий вирулентности, который основывается на спо­собности определенной дозы микроба вызвать смерть животных, т. е. дозиметрия вирулентности. Во-первых, оказалось, что вирулентность может претерпевать ко­ренные изменения даже на протяжении очень коротких сроков. Во-вторых, всякий рационально поставленный эк­сперимент должен служить раскрытию истины, т. е. обла­дать какой-то степенью достоверности. Опыты с дози­метрией удостоверяют лишь смерть животного, но к этиологии инфекции как процесса, т. е. своеобразного проявления жизнедеятельности, никакого отно­шения иметь не могут. Эти же опыты говорят и о том, к каким принципиальным ошибкам приводит экспери­мент, если в основу его кладется принципиально непра­вильная концепция, что этиология инфекции—это мик­роб-возбудитель.

^{________________________________________________________________________}

¹ Таковы, например, опыты Ф. Гриффита (Griffits) с превра-щением в организме мыши пневмококка I группы и пневмококков III группы.

____________________________________

Как известно, и в группе экзогенных инфекций глав­ная масса случаев заражения не вызывает заболеваний, так как внешний фактор, т. е. инфект, в какой-то, чаще в высокой, чем в малой мере, уже был «одомашнен.» организмом или видом, что создало естественную или приобретенную невосприимчивость индивидуума или вида. Это часто и превращает заражение или в «глухую» инфекцию, или в столь же глухое носительство, т. е. «мирное» сосуществование микроба и организма, как важнейшую форму их отношений. Таким образом, глав­ным проявлением «силы» (вирулентности) микроба является его способность сосуществовать с различными организмами «мирно», «глухо», «абортивно». Ему не нужно продуцировать каких-то особых веществ в виде агрессинов Байля, которые бы парализовали «защитные механизмы организма». Это лубочная картина антропо­морфного мира в натурфилософском издании и не больше.

Если мы обратимся к «манифестирующим», т. е. клинически ярко выраженным формам инфекции, угро­жающим жизни индивидуума, сущность процесса не изменится. С биологической точки зрения всякая инфек­ция, какой бы тяжести она ни была, является для орга­низма процессом иммуногенеза, т. е. процессом приспо­собительным. И если здесь позволительно говорить о силовых факторах, то лишь в плане интенсивности из­вестных нам процессов, определяемых патогенетически, а не этиологически.

Такими же приспособительными эти процессы явля­ются и для микроорганизма: инфекционный процесс ук­репляет существование вида микроба во внешней среде, делает его более совершенным в сфере новых условий, возникающих по ходу и после заболевания. Ведь от­нюдь не в «интересах» микроба смерть хозяина, так как это и его смерть.

Вопрос о силовых факторах вое же не сходит со сцены, особенно в физиологических лабораториях. Это понятно: здесь можно в значительной мере стандартизо­вать условия опыта, подбирая животных по породе, весу, возрасту, питанию и т. д. Но, как известно в этих условиях индивидуальность, или «тип» дает о себе знать очень часто.

В практике жизни и эксперимента силовой фак­тор, как выше указывалось, чаще опровергается, чем доказывается. Experimentum crucis могла бы служить деятельность второй сигнальной системы человека, когда слово становится подчас чрезвычайным раздражите­лем, причиняющим инсульт, инфаркт и даже смерть О той же непропорциональности причины (как силы) и действия говорят все психические, аллергические заболевания, например анафилактический шок и т. п. (см. главу IX).