Этиология и сущность болезненного процесса

Узловыми пунктами нашего познания болезни служат явления (симптоматология) и сущность (со­держание) болезненного процесса. Сущность не может быть открыта простыми наблюдениями над явле­ниями, как бы не был полон их ассортимент. В то же время правильное понимание явлений всецело зависит от правильного раскрытия их сущности. Последняя не сводится и к познанию причин явления, к этиологии. Физическая сущность горения также не объяснима причинами и симптомами горения, как и биологическая сущность инфекции не объяснима клинико-анатомической симптоматологией или ссылкой на возбудителя инфекции. Поскольку все же сущность раскрывается в явлениях, этиологический и патогенетический анализ последних остается единственно правомерным путем к

раскрытию сущности болезни, т. е. внутреннегo содер­жания явлений или заколов, лежащих в их основе.

Для углубленного этиологического и патогенетиче­ского анализа всегда требуется сложная теоретическая обработка материалов. На пути исследователя при этом встретится внешнее и внутреннее, случайное и необходи­мое, существенное и несущественное, ближайшее (к событию) и исторически отдаленное. Изучаемые мате­риалы обычно обширны, противоречивы и всегда в ка­кой-то мере недостаточны, чтобы быть полным знанием. К тому же всякий анализ явлений природы таит в себе опасность упрощений и преждевременных, субъектив­ных заключений. К числу таких упрощений может быть отнесено и сведение сущности болезни к этиологическо­му фактору (И. Ерошкин).

С философской точки зрения причинность вообще выражает мировые связи неполно, поэтому не дает пол­ного знания, тем более знания сущности.

Опасность создается и той окостенелостью в узкой специализации, которая на протяжении веков, да и в наше время, особенно в медицине, противодействует обобщающей синтетической мысли. Не случайно анали­тическое направление в разработке проблем медицины на протяжении прошлого столетия вообще было господ­ствующим, и перед «господином фактом» не только «снимали шляпу», но забывали ее надеть, т. е. прекло­нялись ему, делались его идолопоклонниками и рабами. Именно в те годы (середина XIX века) А. И. Герцен и писал о «мыслеболезни», оценивая ее как своеобраз­ный цинизм в науке. Здесь же и важнейшая причина некоторой опустошенности понятий, в частности и таких, как этиология, сущность, специфика и т. п.

Позитивизм, прагматизм, фактология, здравый смысл имели, разумеется, свое историческое оправдание, по­скольку все науки, особенно медицина, нуждались в раскрепощении мысли от притянутых, априорных, на­турфилософских обобщений. В настоящее время меди­цина стоит перед необходимостью именно философского синтеза необозримого океана фактов, гипотез, теорий, мыслей и вымыслов, относящихся к проблемам теоре­тической и практической медицины. Среди этих проб­лем особое внимание привлекает проблема сущности болезни.

Изучению подлежат не какие-то сверхчувственные, умозрительные сущности или «первоначала», не абст­рактные общие философские категории, а конкретные законы природы. Познание сущности и есть познание этих законов. Очевидно, что речь идет как об общих, т. е. наиболее принципиальных биологических законах, так и о частых закономерностях.

Сущность одного и того же процесса может раскры­ваться по-разному. Она может быть и более, и менее глубокой, оставаясь одинаково правильной в смысле отражения реальной действительности.

«Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» ¹.

Сущность наблюдаемых в физиологии и патологии процессов является несомненно приспособительной; это основная и самая общая биологическая за­кономерность. Однако при углубленном изучении этих же процессов обнаруживаются те или иные собственные сущности второго, третьего порядка, ничуть не исклю­чающие отправной, т. е. самой общей сущности; наобо­рот, они конкретизируют ее.

Инфекционная болезнь, манифестирующая, абортив­ная, глухая, так же как и обычное носительство, и обычная микрофлора различных поверхностей тела — все это выражение указанной общей и наиболее принципи­альной приспособительной сущности. Однако дальней­ший анализ инфекционной болезни и физиологических предпосылок к болезни приводит нас к сущностям дру­гого порядка, иллюстрирующим важные частные законы, позволяющие понять как разнообразное течение инфек­ции, так и механизм приспособления. Мы имеем в виду иммунитет и иммуногенез. Изучение же последнего серологическими, «биохимическими, морфологическими методами приводит нас к новым сущностям, раскрываю­щим природу самого иммунитета. Таковы поиски био­химических, гистохимических и цитологических детер­минант иммунитета.

Здесь же вскрывается и общая направленность на­шего мышления, познающего сущность явлений: от общих закономерностей к частным законам, от частного к более

^{____________________________________________________________}

¹ В. И. Л е н и н. Сочинения. Изд. 4-е, т. 38, стр. 249.

________________________________________

частному, от целостных представлений к от­дельным функциям и структурам, к клеткам, к субкле­точному и молекулярному уровню, словом, опять к яв­лениям, т. е. к внешним проявлениям сущности, откуда собственно и исходит весь процесс познания.

Приведем еще несколько примеров того, как взаимо­действуют сущность и явления и какую относительно скромную роль играет при этом внешняя причина, т. е. этиологический фактор.

Сущность воспаления и регенерации, очевидно, при­способительная. Здесь, следовательно, та же общая биологическая закономерность, что и при других общих процессах. Частными проявлениями той же закономер­ности будут биохимические и физико-химические сдви­ги в воспаленных или в регенерирующих тканях. Эти сдвиги, определяющие сущность второго порядка, скла­дываются в цепную реакцию, детерминирующую фазы процесса и его конечный итог.

Аналогичным образом стоит вопрос в отношении лю­бого физиологического или патологического феномена. Именно биохимическая и физико-химическая детерми­нация явлений чаще всего будет фигурировать при уг­лубленных поисках сущности этих феноменов. «Физио­логия должна начинаться с химии», — писал А. И. Гер­цен в письмах к Огареву. Сейчас это снова стало правдой.

Сопоставляя биологические закономерности в обла­сти живых существ с биогеохимическими закономерно­стями, касающимися связи состава организмов с хими­ей земной коры, В. И. Вернадский указывал: «Разгадка жизни не может быть получена только путем изучения живого организма. Для ее разрешения надо обратить­ся к первоисточнику — земной коре». Это принципиаль­но новый уровень понимания сущности, касающейся химизма живых структур тела, т. е. реагирующего суб­страта. Только преломляясь в этом субстрате, т. е. при определенной биохимической детерминации тканей, внешние факторы могут проявлять то или иное действие. Это перекликается с проблемой микроэлементов челове­ческого тела, т. е. «сущностью таких заболеваний, как зоб, флюороз, уровская болезнь и т. п.

С этим уровнем понимания сущности следует со­поставить:и тот, для теоретической и практической медицины сейчас особенно важный, который мы назы­ваем околомолекулярным уровнем, фактически стираю­щим грани между живым и неживым, между биологией и физической химией. Разве мы не стоим сейчас перед фактом получения новых вариантов вируса путем сет лекции и рекомбинации, т. е. фактически перед возник­новением принципиалько новых «этиологических фак­торов», порождаемых внутри организма самой жизнью? «Заразительное начало развиваясь первоначально в самом теле... из внутреннего делается наконец и внеш­ним, и при том различным по своему, химическому со­ставу и по степени его. заразительности и прилипчиво­сти» (Н. И. Пирогов, 1865). «Миазма, — писал тот же автор, — не есть, подобно яду, пассивный аггрегат хи­мически действующих частиц; она есть что-то органи­ческое, способное развиваться и возобновляться». Эти, когда-то чисто умозрительные положения выдвигаются на повестку текущего дня. Они же показывают, что «этиологические факторы» не только не определяют сущность процесса, но, наоборот, сами оказываются производными этого процесса, его интегральным сла­гаемым.

Очень часто поиски сущности процесса упираются в «дно жизни», т. е. в биологию клетки. Целлюлярная патология была первым наброском этой сущности. Ошибка была в провозглашении клеточного принципа как самодовлеющего и решающего, т. е. как верховной закономерности, на самом деле присущей лишь цело­стным организмам.

Это все же не снимает огромного значения внутри­клеточных процессов при анализе сущности, особенно если учесть, что каждый «вид» клетки по-своему асси­милирует.

Сущность рака и «раковая клетка», фагоцитоз и сущ­ность воспаления, сущность проницаемости и функция эндотелия, лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация и иммуногенез — таковы еще не решенные вопросы сущ­ности важнейших процессов, протекающих на самом «дне жизни», т. е. в масштабе «клетки.

Только с этих позиций могла бы быть освещена сущность таких процессов, как острая желтая дистро­фия печени, острые некрозы поджелудочной железы. Крайне разнообразные этиологические факторы и неясный патогенез затрудняют поиски сущности этих заболеваний. Но есть основание полагать, что эта сущ­ность уходит своими корнями именно в проблемы био- и цитохимии.

Любая клетка в отношении обменных и энергетиче­ских функций представляет собой целостную и, в то, же время как бы «насильственную» структуру, поддержи­ваемую лишь постоянным притоком энергии. Это обес­печивает самопостроение и самовоспроизведение кле­точной протоплазмы как динамической системы. В рам­ках клеточных структур идет непрерывное разрушение (гидролиз) и созидание (синтез), что является одним из самых существенных принципов жизни. Массивные некрозы органов типа желтой атрофии печени являются негативным выражением того же принципа единства созидания и разрушения. «Живое тело всегда готово сделать скачок в область химического процесса» (Ге­гель). Названные некрозы по своей сущности и иллю­стрируют этот «скачок» изобласти биохимии в химию «мертвую».

Нередко мы говорим о социальной сущности болезней человека. Имеется в виду не только подчерк­нуть социальное происхождение болезней чело­века, но и противопоставить их происхождение проис­хождению болезней животных.

Этиологически болезни человека социально обуслов­лены как в плане индивидуальном, так и в (плане видо­вом, поскольку человек не только или не просто, живот­ное; т. е. homo, но и homo sapiens, т. е. социально разумное существо. Это специфицирует природу человека. Это же говорит и о том, что познание этиологии болезней человека вне социальных факторов вообще невозможно. И все же социальная этиология болезней человека не совпадает с представлением об их сущности.

В своей основе эта сущность болезни досоциальна и отражает биологические закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида и в принципе являющиеся общими для млекопитающих.

Ничто не нанесло такого вреда теоретической, медицине, как попытка, с одной стороны, оторвать человека от животного мира, а с другой стороны, безраздель­но слить его с этим миром. В первом случае имела место идеализация человека, антиисторизм. При этом отпадала самая возможность анализа таких проблем, как этиология, патогенез и сущность болезней человека. Во втором случае этот анализ приобретал чисто абст­рактный характер; он столь же антиисторичен, коль скоро скидывалась со счетов специфика человека как высшего представителя в эволюции животного «мира, как созда­теля и обладателя собственной экологии, т. е. централь­ного звена в проблеме этиологии.

О соотношении понятий этиологии и сущности бо­лезни говорят также приводимые ниже примеры.

Голодание человека как «массовое явление социально обусловлено, но в принципе оно может и не иметь та­кой связи (непроходимость пищевода и т. п.). Однако сущность голодания, какова бы ни была его этиология, остается биологическим феноменом; человек и живот­ное здесь существенных различий не имеют: утилизация внутренних ресурсов собственного тела подчиняется и тут, и там определенным биологическим закономерно­стям дезинтеграции и распада органических веществ как проявления высшего напряжения приспособительных свойств, интенсификации их с последующим угаса­нием. Этиология голодания человека в основном соци­альная. Сущность того же процесса в основном биоло­гическая.

С экологических позиций, устанавливающих адекват­ность биологических процессов по отношению к факто­рам внешней среды, возможен вывод, объединяющий оба положения: биологическая сущность голодания при­способительная и соответствующие явления отражают историю животного мира, а именно «экономический» принцип прилаживания функций организма к суровым условиям существования, т, е. принцип адаптации. Это прилаживание выражается у голодающих (собак), на­пример, и в том, что введенные им внутривенно белки плазмы непосредственно переходят в белки тканей без расщепления их до аминокислот [Уиппл (Whipple,

1942)].

Этиологические факторы рака будут различными для рака человека (и для рака собаки. И все же мы вправе говорить о единой биологической сущности того и другого рака. Мы вообще не знаем другого заболе­вания, где этиологический примат (как внешняя причи­на) являлся бы столь бесполезным в познании сущности болезни, как это имеет место при раке. Перед нами типичное embarras de richesse, т. е. изобилие причин и полное "замешательство" в представлениях о сущ­ности.

Экспериментальная онкология со своей стороны так­же не разрешила вопроса о сущности рака; однако она предоставила неопровержимые доказательства того, что рак — это прежде всего проблема общей биологии, а потом уже это проблема отдельных видов живот­ных, в частности человека. Социальный фактор по-своему лишь модулирует раки человека в отношении их количества, локализации и течения.

Невозможно представить себе, чтобы рак, как про­цесс универсального значения в животном мире, не имел бы в своей основе фактора столь же универсаль­ного. Какие факторы природы создали и наследствен­но закрепили эту форму «приспособительной изменчи­вости» клеточных форм, которую мы называем раком, на этот вопрос мы не имеем ответа. Бесспорно, по-види­мому, одно, что сущность опухоли это все та же био­логическая проблема роста, развития, дифференциро­вания тканей и их приспособления (см. главу VII).

Гипертония — человеческая болезнь; ее этиология очевидно социальна. Она, как и атеросклероз, обуслов­лена природой человека. Вот (почему с таким трудом и лишь фрагментарно она может быть воспроизведена у животных. И все же сущность гипертонической бо­лезни биологическая; она отражает свойство такого высокоорганизованного существа, как человек, приспо­сабливаться к соответствующим условиям жизни, ис­пользуя аппарат кровообращения, а также соответст­вующие нервные иэндокринные корреляции.

Гипертония, атеросклероз, а, по-видимому, и многие другие заболевания сердечно-сосудистой системы пред­ставляют собой своеобразную и не малую «цену» приспособления человечества к условиям и образу жизни. Ведь приспособление — это самый универсальный и самый важный закон жизни. Именно этот закон лучше всего отражает «существенное отношение» явлений в живой природе, подчеркивая «односторонность», «одностепенность» понятий «закона» и «сущности»¹.

^{_____________________________________________________________}

¹ В. И Ленин. Сочинения. Т. 38, стр. 141.

_______________________________

Но от законов такого рода, как от всех других законов природы, мы не ждем «милости», т. е. полной целесообразности в их частных преломлениях. Эти преломления к тому же выходят за пределы гипертонии как болезни, поскольку все формы человеческой дея­тельности, физической, эмоциональной, а также ста­рение, климактерий и т. д., как правило, сопровождают­ся гипертензией в той или иной степени.

Понятие этиологии и понятие сущности болезни в плане познания явлений природы образуют единство. Но в принципе эти понятия не тождественные. Отожде­ствление этих понятий — очевидный предрассудок, ко­торый лишь загораживает путь теоретического исследо­вания, являясь типичным продуктом прагматизма с при­сущей ему тенденцией доверяться лишь «здравому смыс­лу». К сожалению, этот предрассудок очень распрост­ранен среди современных «фактологов», продолжающих не понимать, что причина пожара (удар молнии, ша­лость младенца и т. д.) не имеет ничего общего с фи­зической сущностью горения.

В то же время сущность болезни не постижима и без глубокого этиологического анализа явлений, поскольку causa interna, т. е. внутренние этиологические, как и экологические факторы, определяющие содержание и структуру явления (как и факторы патогенеза), имеют к этому явлению непосредственное отношение.

Болезни человека, так же как его инстинкты, безу­словные, условные рефлексы, формировались под дей­ствием экологически адекватных раздражителей внешней среды. Самым общим принципом такого формиро­вания, т. е. его верховным законом и сущностью, явля­ется приспособление человека к условиям существо­вания.

Здесь же вырисовывается как бы «центральный пульт» управления по раскрытию всех «частных» зако­номерностей в патологии и нозологии.

Так называемые «расстройства» кровообращения, «дегенеративно-инфильтративные» процессы, воспале­ние, регенерация, атрофия, гипертрофия, опухоль, лихорадка, иммунитет и т. д. - все это по сути дела калей­доскоп компенсаторно-приспособительных функций и реакций организмов, живущих в определенной внешней среде.

Клиническая оценка этих функций и реакций как достаточных или недостаточных не меняет их биологи­ческой, т. е. приспособительной сущности. Приведенные выше термины и понятия, как и другие, которыми усна­щена медицина (поломы, поражения, нарушения и т. д.), а также и более общие понятия (патология, болезнь) отражают скорее внешнюю сторону, подчас лишь ви­димость знаний, интроспективную, субъективную оцен­ку фактов, далекую от подлинной их сущности.

Отрицательный баланс азота, серы, фосфора при травматических воздействиях на организм выглядит как «нарушение» белкового и минерального обмена, как «катаболическая реакция». На самом деле речь идет об автоматически развертывающемся приспособи­тельном акте мобилизации необходимых для хода реге­нерации веществ за счет собственных ресурсов тела. Совсем недавно «липоидное истощение» коры надпочеч­ников при инфекционных заболеваниях рисовалось как «дегенерация» клеток коры. Сейчас мы уверенно гово­рим, что это одно из частных проявлений адаптацион­ного синдрома, т. е. аварийная мобилизация кортикоидов.

Познание сущности патологических процессов неиз­менно приводит нас к нивелировке граней между пато­логическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологиче­ских закономерностей, которым физиология ипатоло­гия полностью субординированы. Феноменологические отличия и этиологическое богатство в патологии и нозо­логии не меняют положения.

Дисциплинарное, узаконенное в медицинских и на­учно-исследовательских институтах расчленение меди­цинских наук, на физиологию и патологию, самое раз­деление физиологии на «нормальную» и «патологиче­скую» стало тормозом к правильному пониманию сущ­ности явлений. Это расчленение отражает фактически то понимание, которое было когда-то сформулировано Парацельсом (см. выше) в плане натурфилософского формально логического тезиса, фиксирующего контраст­ность понятий «здоровья» и «болезни». На самом же деле так называемые патологические процессы и болезни — это всего лишь особенности приспособи­тельных процессов, сопряженных с субъективным

страданием (pathos). «Стесненная в своей свободе жизнь» (К. Маркс, определение болезни) не перестает быть приспособлением.

Болезнь—это тоже жизнь, а следовательно, и при­способление организма к особым условиям существования.

В основе всей пышной, громоздкой медицинской тер­минологии даже с поправками на условность терминов лежит субъективная оценка болезненных явлений, буд­то бы качественно, т. е. по своей сущности, отличных от явлений физиологических. На самом деле физиология и патология — это разделы одной науки — биологии. Отличия между этими разделами не существенны: и тут, и там главенствуют одни и те же биологические закономерности, но в (разном выражении их частных сторон (количественном, структурном и т. д.). «Разде­ление наших знаний на отдельные науки имеет чисто искусственный характер», — писал Пашутин. Это следу­ет отнести и к таким «отдельным» наукам, как физио­логия и патология.

Отличия между физиологией и патологией обуслов­лены скорее потребностями человека дифференцировать и классифицировать явления природы, особенно тогда, когда он сам в этом очень заинтересован. Физиология и патология, разделенные в принципе, это онтологи­ческие абстракции, продукт «внешнего мышления», а не продукт диалектического метода познания.

Между физиологией и патологией нет ни абсолют­ного тождества, ни абсолютного различия. Перед лицом законов биологии они образуют единство. Это единство биологическое, оно аннулирует грани между нормальным и ненормальным, прекрасным и уродливым, про­грессивным и регрессивным, доброкачественным и злокачественным, совершенным и несовершенным.

Все знания человека являются знаниями для чело­века, для его практики. Так создавалась в старой фило­софии (онтологии) ориентировка на человека как на конечную «цель» мироздания. Человек становился центром и мерой вещей. В порядке «созидающего созерцания» (Шеллинг) природы, подчиняясь субъектив­ным желаниям и целям, он антропоморфно объяснял явления природы и с этих же позиций «творил» различ­ные сущности.

Очень важно иметь в виду, что в самом призвании врача на протяжении многих веков были сконцентри­рованы фактически два призвания: с одной стороны, на­блюдать за больным и лечить его, с другой стороны, быть как бы центром истолкования материальной и ду­ховной природы человека, т. е. философски осмыслить мир и человеческие страдания. Но сознание человека «не только отражает объективный мир, но и творит его» (В. И. Ленин). Врач как практик, как ученый и натур­философ «творил» те или иные сущности, в том числе и такие, будто бы принципиально отличные, какие скры­ваются в понятиях «физиология» и «патология», «здо­ровье» и «болезнь». Ведь и до сих пор эти две сущно­сти нередко вступают в «борьбу» ¹.

Вряд ли поэтому следует рекомендовать врачу раз­делять, что в картине болезни есть «результат повреж­дения и что есть результат противодействия организма данному повреждению», «что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни» ².

Вряд ли в организме, помимо приспособительных и компенсаторных механизмов и рефлексов, существует какая-то еще самостоятельная категория «дистрофиче­ских» рефлекторных процессов ³.