Этиология и специфичность (качество) процесса

Понятие «специфичность» употребляется в медицине в разнообразном смысле, главным образом с целью указать на какой-то фактор, который, будучи присущ только данному явлению, тем самым и определяет его специфику.

Так, И. Ерошкин пишет: что «специфика, качество, нозологическая характеристика инфекционного заболе­вания определяются природой микроба», что «возбуди­тель и есть главная причина, определяющая сущность этого заболевания». Но если в общем правильно, что нозологическая характеристика инфекции подразумева­ет участие в процессе известного инфекта, то вряд ли правильно сводить специфичность процесса к одному

^{_____________________________________________________________________________}

¹ «И вообще — держитесь слова! Тут вам дорога вся готова, и убеждение дано... как раз, где недочет понятий (там слову стать и суждено» (Гете, Фауст).

______________________________________________

фактору, т. е. «природе микроба»¹. «Природа микроба» одна и -та же при заболевании и незаболевании. Не в меньшей мере поэтому дает о себе знать и природа организма, т. е. функциональное его состояние. Практи­ка показывает, что именно состояние тканей и организ­ма определяет возникновение или невозникновение ин­фекции, а также и течение последней. Если в природе туберкулезной палочки видеть «специфику, качество и нозологическую характеристику» туберкулеза, его «глав­ную причину», то почему эта причина то вовсе не дей­ствует или действует очень ограничено (гоновский очаг с обызвествлением), то действует крайне разрушитель­но и смертельно? Почему, перенеся легкую туберкулез­ную инфекцию в детстве, человек в возрасте 30—40 лет иногда падает жертвой тяжелейшего рецидива или еще позднее столь же тяжелого, например милиарного, туберкулеза? Если бы все это разнообразие в течение болезни определялось микробам, то мы наблюдали бы такое же разнообразие свойств последнего. Однако это­го нет.

Что может дать практике и человеческому обществу теория туберкулеза, где микробный фактор почта все определяет и специфицирует? Что нам дает «природа микроба», например стрептококка, для разрешения во­проса о специфичности рожи, скарлатины, бесчисленного количества ангин, флегмон и септических состояний? Хорошо известно, что нет никакого специального рожи­стого или скарлатинозного, или флегмонозного, или ангинозного стрептококка.

Как можно с позиций «природы микроба» определить специфику дизентерии, брюшного тифа, анаэробной; гангрены, гриппа, когда «возбудители» этих инфекций исчисляются не каким-то одним видом, а характери­стика даже одной и той же болезни бывает так разно­образна в клиническом и анатомическом отношении?

^{________________________________________________________________}

¹ Аналогичную позицию мы находим у многих микробиологов. Так, В. И. Иоффе (Экспериментальная и клиническая иммунология,. Сб. ИЭМ. Л., 1959, стр. 27—28) утверждает, что течение инфек­ционного процесса (острое, хроническое), его распространенность (местный, общий) «определяются возбудителем». Организм опреде­ляет будто бы лишь «клиническую выраженность» процесса. Поми­мо прочего, ошибка здесь и в том, что от клиники искусственно, отрывается и течение процесса, и его распространенность, и иммунологическая индивидуальная реактивность.

______________________________________

Сведение специфичности явлений к его причине, так же как и отождествление понятий причины и сущности явления, фактически лишает явление его. подлинного содержания. В каждом определении требуется макси­мально полно отразить содержание понятия. Содержа­нием понятия «специфичность» будет не оголенная при­чина в виде метафизической «природы микроба» (от­деленной от природы организма), а все те же причин­ные связи и отношения между микробом и организмом. Это же делает специфичность относительным по­нятием. Специфичность заключает в целостном пред­ставлении о явлении.

Это представление будет меняться от инфекции к инфекции, а нередко и от случая к случаю при одной той же инфекции.

Раскрыть содержание данного явления — это зна­чит определить его специфичность, его качество. В са­мом деле, почему в межэпидемические периоды гриппа тяжелейшие его формы наблюдаются спорадически (1—2 случая на миллионы населения)? Откуда берется это качество гриппа? Почему миллионы лишь «носят» вирус полиомиелита, единицы или десятки болеют, а отдельные особи умирают? Что может здесь дать теория специфичности, решаемая с позиций вируса как «глав­ной причины»? Что определяет качество этих спорадических или сравнительно редких форм?

С одной стороны, возникают вопросы специфичности в плане эпидемиологическом, с другой — в плане инди­видуального и коллективного иммунитета. Другими сло­вами, содержание понятия качества и специфичности здесь будет варьировать в зависимости от постановки вопроса. Очевидно, одно, что при любой постановке освещение его возможно лишь в аспекте биологическом, а не узкомедицинском.

Сведение специфичности заболевания к «природе микроба» в основном навеяно экспериментальной прак­тикой, которая действительно позволяет безошибочно показать, что животное можно заразить и получить у него (модель инфекции. Однако решает ли такая модель вопрос о специфичности? Не решает уже потому, что она чрезвычайно упрощает содержание и сущность природного явления (см. главу IX). В модели нацело отсутствует история взаимосвязей инфекта и инфекции, а между тем только эта история и определяет как мас­совость заболеваний, так и их спорадичность. Модель игнорирует вопрос об экологической адекватности воз­будителя для данного оргaнизма. Естественно возникаю­щее заболевание тесно и специфически обусловлено этой адекватностью.

Таким образом, специфичность явления не отдели­ма от исторических и экологических его основ. Вопрос о специфичности, решаемый в биологической плоскости, приводит к отрицанию абсолютной специфичности имен­но, потому, что частные законы, вскрываемые челове­ком при изучении частных процессов (например, част­ных инфекций), в конце концов оказываются лишь частными случаями более общих закономерностей.

Даже самое выделение инфекционных болезней из числа прочих (неинфекционных) делается нами тоже достаточно произвольно, без учета принципа относитель­ности, ибо фактически нет ни одного симптома или синдрома, который бы можно было назвать абсолютно инфекционным, нет ни одного возбудителя, который бы без осечки вызывал инфекцию.

Когда-то по соображениям практики инфекционные болезни отделились от прочих внутренних болезней. Теория инфекции от этого не выиграла, скорее проигра­ла, поскольку она была поглощена односторонними мик­робиологическими представлениями. Случилось то, что бактериология, созданная «на пути разрешения важ­нейших биологических вопросов» (Н. Ф. Гамалея, 1909), не только уклонилась ют этой основной задачи, но фактически увела медицину от больших и принципиаль­ных вопросов общей патологии вобласть практических задач, (понимаемых к тому же односторонне. «Бактерио­логия, дурно понятая, увела врача от правды» [Р. Крюше (Crochet, 1955)].

«С древнейших времен,— пишет Н. Ф. Гамалея,— медицина является ареной борьбы двух противополож­ных взглядов на сущность болезни. Их можно назвать физиологической и специфической теорией. По первой теории, больной организм не представляется качествен­но отличным от здорового; болезненные симптомы яв­ляются теми же физиологическими свойствами, видоиз­мененными лишь в своей интенсивности. Против этой теории.... с незапамятных времен внародном суеверии восставало противоположное воззрение, вышедшее с Парацельсом в научную медицину. Бактериология,— указывает далее Н. Ф. Гамалея, — примкнула к этому онтологическому воззрению, провозгласив патогенного микроба единственной причиной инфекции».

Другими словами, теория инфекционной болезни ста­ла фактически учением «о патогенном микробе», и при­рода последнего вытеснила в умах исследователей при-роду, т. е. сущность и специфичность самого процесса. «Бактерии,— продолжает Н. Ф. Гамалея,—стали всем, а животный организм, их хозяин, считался питательной средой для культуры 'бактерий». Воцарился своеобраз­ный «шаблон причины», и ответы даются по этому «шаблону», когда «причины получают форму Деятеля, напоминающего... человека с его способностями к дей­ствиям» (И. М. Сеченов). «Эти формы, — иронизирует" И. М. Сеченов, — самые обыденные, наглядные и при­ходятся по плечу всякому толкователю, какова бы не была степень его умственного развития».

Потребовался опыт десятилетий, чтобы этот «шаб­лон» был осознан. Больше того, можно, по-видимому, сказать, что мы стоим на пороге «идейного воссоедине­ния» внутренних болезней человека, включая сюда и инфекционные болезни. Приходится констатировать, что «в настоящее время уже не является легким определить точную границу между проблематикой эпидемиологии (инфекционных и неинфекционных болезней» [Рашка (Raška)], Бреслоу (Breslow, 1960) вообще рекомендует эпидемиологам «не ограничиваться исследованиями од­них только инфекционных заболеваний», поскольку в текущем столетии произошли кардинальные изменения в образе жизни человека. За фигурой мнимовирулентного, «агрессивного» микроба выросла отнюдь не менее важная фигура организма, то «дающая», то «не даю­щая ход микробу» (И. П. Павлов).

Проблема специфичности в прежнем микробиологи­ческом ее понимании оказалась особенно уязвимой при анализе эндогенных инфекций (аутоинфекций). Челове­чество стоит сейчас перед фактом почти полного устранения из жизни общества особо опасных инфекций: чумы, холеры, оспы. Прогрессивно с каждым пятилети­ем падает заболеваемость и всеми прочими известными нам экзогенными инфекциями.

Тифы, малярия, венерические болезни, туберкулез, зоонозы уходят в прошлое.

Ещё не наступило время сказать уверенно, что здесь следует отнести за счет естественной эволюции инфек­ций, т. е. эволюционного развития отношений организ­мов с миром микробов и что связано с направленными мероприятиями самой медицины, не говоря о мерах го­сударственных и общественных. Вряд ли, например, можно сомневаться в том, что исчезновение чумы в Ев­ропе связано прежде всего с расширением охвата целинных земель культурной обработкой почвы; это влекло за собой истребление грызунов, т. е. соответствующего при­родного фактора чумных эпидемий.

Сейчас особенно важно отметить, что не экзогенные, а эндогенные инфекции (аутоинфекции) приобретают ведущее значение (пневмонии, ревматизм, колибациллезы, стрептококковые, стафилококковые инфекции, грибковые поражения и т. д.). Однако факт выхода эндогенных инфекций на переднюю линию явно недо­оценивается, а между тем для теории инфекции и для практики борьбы с ними он имеет кардинальное значе­ние в смысле устранения предрассудка, что микроб «первопричина» или «главная причина» и что он опре­деляет специфичность явления.

Разумеется, эндогенные и экзогенные инфекции в принципе составляют единое целое. Экзогенная инфек­ция может стать эндогенной и наоборот. Туберкулез, возникающий путем экзогенного заражения может, как указывалось, спустя десятки лет по затухании первич­ного очага дать эндогенную реинфекцию, т. е. по сути дела туберкулезную аутоинфекцию. Определяет ли спе­цифичность микроба аутоинфекцию? Очевидно, нет.

Единство эндогенных, и экзогенных инфекций заклю­чается в том, что инфекты, принимаемые нами за экзо­генные, фактически могут быть продуктом изменчиво­сти собственной микрофлоры. Широкая изменчивость кишечной палочки с выходом паракишечных, парати­фозных, дизентерийных, парадизентерийных, штаммов, аналогичная изменчивость кокковой флоры (стафило­кокков, стрептококков, пневмококков), анаэробов и дру­гих форм (дифтерийной, туберкулезной палочки) не подлежит сомнению. Очень вероятно, что и самый факт возникновения инфекционного заболевания, единичного или массового, часто является не чем иным, как документацией возникшей изменчивости.

Изменчивость антигенных структур, морфологических и других свойств бактерий (например, L-формы) и вирусов пошатнула ортодоксальные представления о мономикробной этиологии. Такие заболевания, как грипп, ангина, дизентерия, стали собирательными поня­тиями в смысле их «полимикробной этиологии».

Изменчивость микроорганизмов не следует представ­лять себе как изменчивость безотносительную. Изменчи­вость свидетельствует о существенных сдвигах в самих отношениях организма и микроба, и изменчивость по­следнего — продукт изменчивости, т. е. эволюции, этих отношений. Другими словами, проблема изменчивости должна решаться не столько в условиях пробирочного опыта, сколько в обстановке естественных симбионтных отношений и связей, т. е. в условиях «естественного заражения» как естественноисторического процесса. Из сказанного следует, что «природа микроба» не только не определяет специфичности и сущности инфекцион­ного процесса, но подчас она сама является производ­ным этих процессов.

Еще в большем масштабе изменчивость относится к вирусам. Следует, по-видимому, допустить спонтанное (эндогенное) возникновение вирусов в процессе внутри­клеточных ферментативных реакций. Саморепродукция вирусов укрепляет такое допущение¹

Так или иначе с естественноисторической точки зре­ния проблема эндогенной инфекции, или аутоинфекции, и проблема изменчивости микроорганизмов составляют единое целое с проблемой инфекции экзогенной.

Важнейшее в проблеме аутоинфекции заключается в том, что в самом взаимоотношении микроба и организ­ма последний выступает как «(первопричина» (если сле­довать терминологии моих оппонентов). Другими сло­вами, практическое решение вопроса об этиологии эндо­генных инфекций и эпидемий и о борьбе с ними лежит всецело в плоскости таких профилактических мероприятий, которые бы, с одной стороны, воздействовали

^{_________________________________________________________________}

¹ Ряд современных авторов допускает происхождение вирусов из генов, риккетсий из митохондрий. Даже предполагается, что границы между бактериями, реккетсиями и вирусами как типами организмов вообще исчезнут в процессе приспособительной изменчивости.

_______________________________________

на природу человека, а с другой — не игнорировали бы «интересы» бактерий. Обе задачи являются по сущест­ву физиологическими: как сохранить, укрепить физио­логические константы жизни, как избежать физиологи­ческих предпосылок к «выходу» бактерий, т. е. к нару­шению нормальных отношений организма к его собст­венной микрофлоре. Не случайно на самом видном месте в теории инфекции оказались сейчас факторы, опреде­ляющие неспецифическую индивидуальную и коллективную устойчивость.

Но эти же факторы главенствуют и в неинфекцион­ной патологии. Практика сегодняшнего дня показала, что пренебрежительное отношение к проблеме эндоген­ных инфекций не только «порождает эти инфекции (колиэнтериты, кандидамикозы, стафилококковые пневмо­нии и т. д.), но затрудняет и рациональное проведение терапевтических мероприятий, основанных на учении об антибиотиках. Имеется в виду повсеместное появле­ние штаммов, резистентных к антибиотикам. Именно этому учению выпало на долю напомнить человеку, что изменчивость и приспособляемость остаются элементар­ными биологическими свойствами также и микроорга­низмов, что эта изменчивость разрушает ортодоксаль­ные представления о специфичности, основанные факти­чески на мономорфизме и некаузальном, рассудочном мышлении.

Резистентность стафилококков, отмечаемая в наше время, — это объективное отражение принципа борьбы за сосуществование видов в природе. «Успехи» стафило­кокков в этой борьбе становятся невыгодными для чело­века, поскольку они связаны с возникновением особых разновидностей микроорганизмов, т. е. нового экологи­ческого фактора, не всегда безболезненное приспособ­ление к которому со стороны организма может потребо­вать ряда поколений. Стафилококковые пневмонии, энте­риты, пиелонефриты, послеродовые эндометриты и т. д. в какой-то мере свидетельствуют об оказанном, особенно если учесть, что еще в недалеком прошлом поле жиз­недеятельности стафилококков ограничивалось по преимуществу внешними покровами. Аналогичные сообра­жения возникают в отношении колибациллезов, микозов нашего времени.

Следует считать принципиальным пробелом наших знаний в области микробиологии и физиологии, что микрофлора, населяющая кишечный тракт, дыхатель­ные пути, зев, кожу и т. д., не изучается ни как фактор пищеварения (в кишечнике), ни как потенциальный источник инфекционных процессов. Вера в «инфекцию» как абсолютно внешнюю силу заслонила изучение ди­намики микробиологических, по существу своему адап­тационных процессов внутри и на поверхности тела, а между тем в этой динамике, отличной у разных видов и индивидуумов, фактически и скрывается источник познания многочисленных инфекционных процессов, в том числе и экзогенного происхождения. Ведь и проникаю­щий из внешней среды в желудочно-кишечный тракт, в дыхательные пути микроорганизм оказывается не только в какой-то, все время меняющейся физиологической среде, но и в среде самых разнообразных микроорганизмов индивидуально-видового состава. Вера в силу инфекта и здесь заслонила изучение ансамбля, т. е. целостной микрофлоры, среди которой этот инфект будет или не будет размножаться, или изменяться.

Проблема инфекции отнюдь не сводима ни к «попаданию» микробов в тело, ни к их силе («вирулентности»), ни к самым общим положениям об иммунитете. Только в плену пробирочной микробиологии и насильственных, далеких от жизни опытов с дозиметрией ви­рулентности могли возникнуть упрощенные, односторон­ние взгляды на инфекцию, на изменчивость микробов и на специфичность процессов. Внешняя среда для мик­робов, обитающих в сложном организме, в корне отли­чается от условий пробирочного опыта, где среда дейст­вительно и притом абсолютно внешняя.

Проблема эндогенных инфекций должна изучаться не только в плане индивидуальных заболеваний, но и в плане эпидемий, т. е. массовых коллективных забо­леваний. Реально ни на чем не основано противопостав­ление (И. И. Рагозин и В. Д. Беляков, 1959) иммунологических явлений, протекающих «в человеческом организме с его биологической сущностью», явлениям эпидемиологическим, протекающим» в человеческом об­ществе с его социальными особенностями¹. Особенностью социальных факторов как раз

^{_____________________________________________________________________}

¹ Современные проблемы иммунологии, ИЭМ. Л.,. 1959.

_________________________________________

и является широкая возможность воздействовать на массы и отдельные коллективы и в процессе такого воздействия влиять на физио­логическое состояние, т. е. и на иммунитет. Если эти социальные факторы (питание, профессии и т. д.) будут однозначными для коллектива, то при равенстве дру­гих условий, например пола, возраста, создадутся, оче­видно, и одинаковые или близкие предпосылки, снижающие или укрепляющие иммунитет и общую реактив­ность коллектива.

Механическая передача инфекта от лица к лицу в ходе эпидемии не имела бы никакого значения, если бы лицо, т. е. индивидуум, по-своему не отвечал на ин­фект. Это индивидуальное всегда обнаруживается в эпидемии в виде массы не только манифестирующих, но и среднетяжелых, легких и совсем глухих форм, не говоря о массовом носительстве. Многие эпидемии фак­тически являются таким носительством, на фоне кото­рого тут и там отмечаются более или менее яркие формы инфекции.

Биологические особенности организмов и индивиду­альное преломление в них социальных факторов опре­деляют течение эпидемического процесса, нивелируя фактически грани между спорадическим и эпидемическим, между социальным и биологическим как в инфектологии, так и в иммунологии.

Уже давно известно, что «очаги дифтерии с количе­ством заболеваний больше одного случая редко наблю­даются не только в домашних условиях, но и в закры­тых детских учреждениях» (С. Н. Муромцев). При этом у 50—60% заболевших выделяются «нехарактер­ные колонии... сходные с палочкой ложной дифтерии» (он же). Это говорит о переплетении индивидуальных и коллективных, социальных и биологических факторов.

Если решение вопроса о специфичности инфекции с позиций микробиологических невозможно, то тем более невозможно выводить специфичность болезней неинфекционной природы из каких-то этиологических факторов. Специфичность артериосклероза, гипертони­ческой болезни, рака желудка и т. д. заключается в динамическом стереотипе соответствующих явлений, объективно отражающих видовое и индивидуальное пре­ломление каких-то экологических факторов.

Как правило, болезни человека не имеют в своем происхождении какой-то одной, для данной болезни специфической причины. Фактически болезни человека (и животных) — это болезни адаптации, они связаны со всеобщим законом приспособления, и если мы хотим избежать досадных огорчений в медицинской практике, то все наше внимание следует уделить этому закону во всех частных его проявлениях.

Положительная сторона учения о специфическом стрессе (Селье) заключается именно в том, что, располагая новыми экспериментальными материалами, она возвращает нас к старой, как сама медицина, идее единства организма и среды. Это единство и лежит в основе того, что принцип специфичности есть принцип биологический, он и внешний, и внутренний, и всегда структурно-физиологический. В учении о стрессе речь идет о предсуществующих, в ходе эволюции изменяв­шихся биологических механизмах, которые определяют специфический характер реакций при общности, т. е. неспецифичности факторов, их вызывающих. Очевидно, что специфические механизмы адаптации в индивиду­альном отношении будут колебаться, как «и способность адаптироваться к тем или иным факторам внешней среды. «Возможно, что существует даже определенный параллелизм между жизненностью и способностью к адаптации у каждого животного, у каждого человека» (Селье). Здесь же возможен и вывод для медицины будущего: не пора ли объектом медицинских исследо­ваний (Сделать здорового человека и не на (предмет по­исков в нем начала тех или иных болезней, входящих в нозологический каталог, а на предмет выяснения не только индивидуальных, но и типологических и коллек­тивных адаптационных способностей. Изучение особен­ностей нервной деятельности и эндокринных корреля­ций, лежащих в основе адаптационных процессов, и вы­работка объективных тестов, характеризующих по­следние, могли бы быть положены в основу специфич­ности профилактики.

Из изложенного следует, что представление о спе­цифичности может касаться лишь целостных реакций и процессов, но не каких-либо частных явлений или причин этих процессов. Специфичны в подлинном смыс­ле слова лишь целостные биологические реакции, имеющие, как правило, приспособительное значение. Дифференцировка, спецификация этих реакций отраба­тывалась организмами на (Протяжении тысячелетий; таковы: лихорадка, воспаление, иммунитет, регенера­ция, наследственность и другие биологические фе­номены. Последние всегда имеют групповой харак­тер в смысле разнообразия причин, их вызываю­щих. Вот почему причины не специфицируют этих феноменов, внося в них лишь те или иные частные особенности. Типы и особенности лихорадки, воспа­ления, регенерации, иммунитета, наследственности и т. д. могут варьировать в широких пределах и иметь самое различное клиническое значение. Лихорадка по своему происхождению может быть тифозной, гриппоз­ной, септической, асептической, оставаясь всегда лихо­радкой, как специфическим приспособительным фено­меном, как специфической стороной жизнедеятельно­сти лихорадящего. Лихорадочная реакция (тип кривой температуры) может в то же время служить целям распознавания болезни как специфического феномена (тифа, малярии и т. д.); но как частный симптом она также не определяет специфичности болезни, как и соответствующий возбудитель.

Регенерация, как и воспаление, эта целая гамма процессов с общим конечным итогом. Специфичность этих процессов, как и всякое качество, характеризует­ся обилием количественных вариантов в пределах этого качества. К тому же, как указывает Ф. Энгельс, всякое качество имеет бесконечно много количественных градаций.

В специфичности, как и во всяком качестве, отража­ется всегда сущность явления; в указанных феноменах это приспособительная сущность, а сущность — всегда специфика вещи.

К такому же выводу приводят нас и все аналитиче­ские приемы исследования. Микроскопическая техника, как известно, чрезвычайно расширила круг наших зна­ний как общего (принципиального), так и частного значения. Однако микроскоп же «показал невозможность определения специфичности по отдельным фрагментам целого. Туберкулезная, лепрозная, сифилитическая, бру­целлезная гранулемы подчас не отличимы гистологиче­ски и цитологически. Бактериоскопически отличить их также не всегда удается, а именно потому, что грану­лема является реакцией на продукты распада микро­организмов, а эти продукты имеют немало общих сто­рон в отношении химического состава, т. е. они не аб­солютно специфичны. Больше всего нивелирует специ­фичность 'Гранулем биологическая, а именно иммуноло­гическая сторона явления, поскольку гранулемы — очаги аутоиммунизации, т. е. морфологическое выраже­ние иммунизаторного процесса, одной из кардиальных закономерностей приспособительного значения.

Специфическое удаляется от нас еще дальше по мере того, как мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроскопии. Становятся поэто­му понятными и наши неудачи при попытках специфи­цировать то или иное целостное биологическое явление в организме чисто цитологически, например выдвигая тезис о специфичности раковой клетки, о специфичности фагоцитов (макрофагов) как вершителей судеб воспа­ления и т. д.

ГлаваVI