Заключение

Смысл всего изложенного выше прост: пора коренные вопросы теоретической медицины — а к ним в пер­вую очередь относится проблема этиологии — вынести на суд научной общественности. Кончается период чи­стого накопления фактов и наблюдений, период морфо­логических, клинических и физиологических корреляций. Эмпиризм и экпериментализм охватил не только прак­тическую, но и теоретическую медицину, физиологию, патологию, биохимию. В частном, детальном часто не чувствуется ни обобщающих идей, ни новых принципиальных решений. Коренные преобразования в природе и в обществе, роль Советского Союза в этих преобразо­ваниях должны найти живой отклик у наших ученых и прежде всего в сфере самых принципиальных и общих вопросов, освещающих проблемы сущности живого, сущности здоровья человека и сущности его заболева­ний. Нужно поднять и проблему этиологии как учения на уровень, отвечающий нашей эпохе.

Необходимо глубже осознать опасность упрощенных и односторонних представлений и заблуждений в обла­сти этиологии болезней. Необходимо, однако, осознать и трудности борьбы с этими представлениями. «Как ор­ганизм может привыкнуть к действию яда, так и чело­веческая мысль сродняется с устарелыми заблуждения­ми»,— писал Дж. Бруно. Этих заблуждений в медицине, пожалуй, даже больше, чем в других «неточных» нау­ках. Во всяком случае явным самообольщением звучали и сейчас звучат слова Парацельса, что «врачу открыты все тайны природы», что он «приобщен к ним больше, чем все остальные ученые». Это, к сожалению, не про­изошло и в середине XX века.

Если знать — значит предвидеть, а предвидеть — значит управлять и контролировать, то сразу же бро­сается в глаза факт, насколько еще малы наши знания в области этиологии и теории важнейших заболеваний человека, чтобы предвидеть или предупреждать. Из этого следует, что старая этиология в принцип несосто­ятельна; она не отвечает широким задачам профилактики

Наука ли медицина? Этот вопрос в мировой литературе еще не получил единогласного решения, и не получил потому, что для медицины и сейчас остается самым важным практический результат, а не научная правда [Литтре (Littre, 1801 — 1881)], или еще более рез­ко: медицина — это «искусство лечить и только» [Труссо (Trousseau)]. В защищавшейся М. Пузыревским док­торской диссертации (СПБ, 1863) в числе тезисов стояло: «медицина не есть наука». Близко к этому стоит и тот же вопрос в книге Крюше¹

От Гиппократа до Декарта велись и сейчас не погас­ли дискуссии, что является ведущим в медицине: метод, правила, техника, искусство, принципы, доктрины, зако­ны. Декарт, например, не обнаружил «непреложных де­монстраций» в самой природе, чтобы отсюда можно было почерпнуть правила для медицины, хотя после открытий Гарвея не сомневался, что именно знания могут сделать нас «хозяином и владетелем природы». Но это было ско­рее выражением восторга перед Гарвеем (маленькая книжка которого появилась в 1628 г.), чем плодом соб­ственных переживаний Декарта, связанных с его мето­дом изучения человека (1637),

Знаменитый Лавуазье (1789), превознося метод, вообще рекомендовал подавлять и насколько возможно упрощать (suprimer, simplifier) рассуждения, держать последние «на испытании опытом».

В чем сила всякой науки? А. И. Герцен² отвечает: «Она раскрывает отношения вещей, законы и взаимодей­ствия и ей до употребления (разрядка наша — И. Д.) нет дела». В развитие той же мысли А. И. Гер­цен добавляет, что «без науки научной не было бы науки прикладной» и весь спор «науки для науки» и науки только для пользы — «вопросы, чрезвычайно дур­но поставленные».

Отсюда для медицины единственно возможный вы­вод: если медицина — наука, в чем нельзя сомневаться, то очевидно, что не прагматический аспект, т. е. прак­тический результат, «употребление» и «польза», займут в медицине центральное место, а раскрытие «научной правды». Только последняя, т. е. теория, может обеспе­чить плодотворное развитие прикладной медицины. Знания и умения «плодоносны». Но еще более ценно «свето­носное» (Ф. Бэкон), т. е. теории и доктрины, освещающие путь практике.

^{________________________________________________________________}

¹ R. Cruchet. Les regies de la pensee en medicine. Masson. Paris, 1955.

² А. И. Г e p ц ен. Письма к старому товарищу.

___________________________________

Это ничуть не преуменьшает научного значения фактов и наблюдений практической медицины. Факты и наблюдения у постели больного останутся первоисточ­ником для научной медицины. Однако медицина как наука о здоровом и больном человеке, как биологиче­ская дисциплина не может вращаться в кругу понятий и представлений, выдвигаемых практикой.

Как теория, как область биологии и естествознания, медицина должна быть озабочена прежде всего раскры­тием «отношений вещей», т. е. биологических, социаль­ных и прочих закономерностей, лежавших в основе на­блюдаемых процессов и болезней.

Этот же вывод косвенно вытекает из истории меди­цинских знаний, включая ее ближайший период. В са­мом деле, с одной стороны, мы имеем грандиозное нако­пление фактов и наблюдений, с другой — очевидный застой в области теоретических представлений, как это явствует из анализа проблемы этиологии «Факты, — пишет В. И. Ленин, — если взять их в целом, в их связи, не только „упрямая", но и безусловно доказа­тельная вещь. Фактики, если они берутся вне целого, вне связи, если они отрывочны и произвольны, являются именно только игрушкой или чем-то еще поху­же»¹. Хочется в заключение остановится на этом «похуже».

Медицина — наука, т. е. всестороннее изучение здо­рового и больного человека в целях предупреждения и лечения его болезней. В процессе познания возникают гипотезы и теории, освещающие накопленный материал, естественный и экспериментальный. Они же освещают путь практике.

Всякое познание является историческим процессом отражения в сознании человека объективного мира. В этом познании переплетаются элементы чувственного и субъективного с элементами логического и объектив­ного. Чувственное, т. е. само ощущение, это «не самое лучшее, не самое истинное, а самое незначительное, наи­более неистинное» (Гегель. Соч., том I, стр. 46, 1929 г.).

^{_________________________________________________}

¹ В. И. Ленин. Сочинения. Изд. 4-е, т. 23, стр. 266.

___________________________

В истории наук субъективное все более уступает объ­ективному знанию, приближающему нас к истинности познавательного образа. Это подразумевает творческую деятельность человека. Однако в сознании человека и человечества на любом отрезке истории фигурируют и элементы того «духовного наследия, которое было выра­ботано предшествующими поколениями;... в познава­тельных представлениях всегда имеются такие стороны, моменты, которые сложились не в процессе его собствен­ной практической деятельности, а на основе практики предшествующих поколений» (Ю. Ф. Бухалов. Вопросы философии, 1961 г., № б).

Но всякий процесс познания, особенно сложных био­логических явлений природы, внутренне противоречив; он таит в себе опасность извращенного отражения действительности в самом процессе познания, сопряженном с выработкой понятий, анализом и синтезом, рациональ­ной обработкой материала, логическими процессами и т. д. В мышлении, как писал Фейербах (лекции о сущ­ности религии), человеку свойственно отделять прилага­тельное от существительного, свойство от сущности ве­щи, от самой вещи.

В многостороннем процессе познания легко взять какую-то одну сторону вопроса и преувеличить ее зна­чение в ущерб другим. Здесь же подстерегает опасность сползания на антропоморфные телеологические позиции схоластической философии. «Прямолинейность и одно­сторонность, деревянность и окостенелость, субъекти­визм и субъективная слепота — вот гносеологические корни идеализма»¹.Такой прямолинейной, односторон­ней и выглядит проблема этиологии в ее приложении к конкретным вопросам нозологии и патологии человека.

В древней Греции, где философы были врачами, а врачи — философами и где медицинская и философ­ская мысль ориентировалась на человека как на конеч­ную цель мироздания, как на центр материальной и духовной природы, возникло понятие «этиология». Оно и другие понятия не имели точного научного определе­ния. Попытки включить в такое определение произво­дящую причину (causa efficiens) порождали лишь на­учные мифы.

___________________________

¹ В, И. Л е ни н, Философские тетради, 1947; стр. 330.

___________________________

Наука начала проделывать свои первые шаги на пути от мифов к истине значительно позднее, но, что особенно важно, понятие «этиология» на протя­жении почти двух тысячелетий сохраняло свой исходный и первичный смысл «слова», т. е. «учения» о причинах болезней (logos). Общий смысл понятия, в котором внешние факторы, т. е. этиология человека, и внутрен­ние факторы, т. е. природа самого человека, сливались в неразрывном единстве, оставался правильным. Так и было до середины XIX века, когда вышедшие на арену позитивизм и прагматизм увлекли многие умы и целый ряд медицинских специальностей на путь фактологии и здравого смысла. Именно в этот период теория позна­ния, диалектический метод мышления, в частности про­блема каузальности, оказались в особенно трудном по­ложении. Отход от старой натурфилософии превратился в отход от теоретического мышления вообще. Век фило­софии как бы «миновал»; ее место заняло естествозна­ние, а «для естествоиспытателя, — писал Д. И. Писа­рев,— нет ничего хуже, как иметь миросозерцание». Вместе с «неуступчивой, всезнающей, самодовольной философией» 40-х годов (так характеризовал Вирхоз натурфилософию) было выброшено «философское рас­смотрение природы» вообще. В этот период (вторая по­ловина и особенно конец XIX века) каузальность как учение о причинных связях явлений, отражающих зако­ны природы, превратилась в нечто «прямолинейное и одностороннее»; мышление стало шаблоном, традицией, привычкой. Об этом свидетельствовало особенно на­глядно учение об инфекции. «Микроорганизмы выступили на первый план медицинских интересов, они господству­ют не только над мыслями, но и над мечтами многочис­ленных старых и почти всех молодых врачей» (Вирхов, 1885). Микробиология «провозгласила патогенного мик­роба единственной причиной инфекций» (Н. Ф. Гамалея» 1899), фактически «примкнув к онтологическим воззре­ниям, вошедшим с Парацельсом в научную медицину». Онтология разорвала единую и неделимую природу че­ловека на «специфические», замкнутые в себе категории «болезни» и здоровья, «патологии» и «физиологии», абсолютизируя эти понятия. Общебиологический аспект в понимании болезней постепенно утрачивался. Сложные философские понятия, в том числе и этиология, потеря­ли свою комплексность. Теория инфекции свелась, в частности, к эмпирическому указанию на микроб-возбудитель, так же как теория наследственности Вейсмана — к неизменяемым генам. В идейном отношении это явления одного порядка. Сюда же относится и теория детерминант, определяющих будто бы все развитие кле­ток эмбриона.

Всеобщее увлечение идеей возбудителя как своеоб­разного «первоначала» и «первотолчка» привело к тому, что круг инфекционных «болезней стал стихийно расши­ряться за счет болезней, не имеющих никакого отноше­ния к инфекциям (рахит, скорбут, пеллагра, нефрит, множественный склероз, язва желудка, рак и т. д.). Случайные находки различных микроорганизмов, как и стимулирующих последние продуктов клеточного распа­да, еще недавно принимались за возбудителей. В чуже­родные паразиты превращались даже клетки организма.

Вера в силу микроба, в его примат утвердилась на­столько, что инфекционными стали обозначать не толь­ко известные нам заболевания (тиф, оспа, холера и т. д.), но и все процессы, при которых микроорганизмы играют роль вульгарных сапрофитов. Гнилостный распад мертвых тканей в ране — казалось бы, самое естествен­ное явление в природе, относящееся к области бактери­альных ферментативных процесов, по примеру того, что имеет место при влажной гангрене или в нормальном ки­шечнике. Но шаблон и инерция мышления многим не позволяют и до сих пор дифференцировать две совершен­но различные вещи: гниение и инфекцию, т. е. химиче­ский процесс и биологический.

Так или иначе, но «дурно интерпретируемая бактерио­логия удаляла медицину от ее правды» (Крюше).

Позитивизм и прагматизм лежали и в основе того, что медицина все больше стала замыкаться в рамках собственно медицинских дисциплин, даже если это были дисциплины, уходящие своими корнями в общий круг университетских наук, охватываемых понятием естество­знания. Не микробиология, вирусология, биохимия, пато­логия, физиология, а медицинская микробиология и вирусология, клиническая биохимия, клиниче­ская патология, клиническая физиология стали претендо­вать на приоритет в формировании мышления студента и врача. Другими словами, теория постепенно станови­лась служанкой господствующих медицинских представлений, устремленных на практику сегодняшнего дня, на здравый смысл и пользу. Выход медицины из универси­тета завершил процесс отчуждения медицины от общей биологии, общей патологии, общей микробиологии, об­щей эпидемиологии и т. д. Связи медицины с биологией, естествознанием стали призрачными, формальными. Параллельно шел и отход от «философского рассмотре­ния природы» под предлогом, что философские «систе­мы» наносят лишь вред науке. Это было правильно в отношении всем надоевшей натурфилософии, но как это было неверно в отношении философии в истинном смыс­ле слова.

Передовые умы середины и конца прошлого века осознавали вред обрисовавшегося уклона (Т. Соколь­ский, 1836; В. Пашутин, 1878; А. И. Герцен; Ферворн; Мюллер; Геккель; Бир и др.). Они понимали, что поиски лишь новых фактов без обобщающих идей, уход в тех­нику отучают от мышления, а в конечном итоге застав­ляют ученых бросаться в объятия той или иной веры, впадать в химерические односторонние построения. «Общая патология, — писал В. Пашутин, — относится к наблюдаемым патологическим процессам с целями более философскими, она не стесняется никакими врачебными задачами и ведет свою абстракцию». Остается добавить, что философское понятие «этиология» в современной медицине содержит мало философского или абстрактно­го. Фактически это понятие выглядит как бы опустошен­ным. Узкомедицинский аспект в подходе к философской проблеме этиологии привел к односторонним представ­лениям о причине болезней, т. е. имело место раздува­ние одной из черточек, сторон, граней познания в абсо­лют. Искусственно «раздувались» те или иные «свойст­ва» или «факторы», «патогенность», микробов, «фактор злокачественности» в опухолях, для того чтобы как-то заполнить неизбежные пробелы познания. Эти «свойст­ва» и «силы» фактически и не в первый раз «загоражива­ли науке путь развития» (К. Е. Тимирязев), как и псев­донаучный энергетизм, скрытый в терминах «агрессив­ный», «вирулентный», «защитные реакции» (вместо «при­способительные реакции»), детерминанты и т. п.

Оставаясь в кругу чисто медицинских представлений о вещах, достаточно глубокое познание которых возмож­но лишь в плане биологическом и естественноисторическом, многие исследователи стали жертвами интроспек­ции и антропоморфизма, столь охотно наделяющего предметы природы человеческими свойствами и способ­ностями. Так же выглядели приукрашивающие, а фак­тически уродующие действительность идеалистические представления некоторых физиологов в отношении функ­ций центральной нервной системы: последняя, по этим представлениям, не участвует в развитии или, что тоже, в организации патологических процессов, она лишь «уравновешивает», «защищает» организм, «охраняет» его здоровье.

Самый факт противопоставления физиологии патоло­гии, здоровья болезни логически приводил к представ­лению о силах враждебных, о постоянной борьбе с внеш­ней средой. Этот галеновский принцип (война всех про­тив всех) ¹ продиктовал и определение болезни как «борьбы организма с вредоносным началом (А. Н. Гордиенко).

По сути дела речь идет о религиозно-мистических представлениях, о том «как вообще человек превращает субъективное в объективное, т. е. делает чем-то суще­ствующим вне мышления, представления, воображения, то, что существует только в его мышлении, представле­нии, воображении» (Л. Фейербах) ².

Метафизическая мистификация действительности с элементами религиозного сознания, приводящего к одно­сторонним категорическим и нескромным суждениям, может быть разрушена только укреплением и развитием научной идеи относительности; именно эта идея силь­нее всего разлагает религию, символы веры и каноны науки.

Следует заметить, что религиозное сознание, особен­но в наше время, тем более в среде работников науки, отнюдь не сводится к религиозной идеологии, т. е. к определенно окрашенным теологическим теориям. Религию можно проповедывать в очень утонченной и даже научной, т. е. совсем не церковной форме, оперируя объ­ективными научными фактами. Другими словами, критерии религиозного заключаются не в истинности самих фактов; последние могут быть абсолютно достоверны­ми. Эти критерии лежат в религиозной

^{__________________________________________________________}

¹ Галеновский принцип не следует смешивать с диалектическим принципом борьбы элементов (Гераклит) как выражения борьбы противоположностей, лежащей в природе вещей.

² В. И. Л е н и н. Сочинения, т. 38, изд. 4-е, стр. 68.

_____________________________

психологии, в самом мышлении, т. е. в том, как эти факты мы связы­ваем в каузальные ряды и как вскрываемая нами кау­зальность объясняет тот или иной закон природы, сущ­ность явления.

Сведение этиологии как учения о причинно-след­ственных отношениях к отдельно взятому фактору яв­ляется религиозной идеей зла, злого духа или нечистой силы. И не случайно в истории науки понятие причин­ности постоянно связывалось с понятием силы, а сила — с активностью. Магическое действие этой силы основано не на знании причинной связи вещей, а лишь на вере, на субъективных переживаниях и желаниях. «Человек скорее всего верит в истинность того, что он предпочитает» (Ф. Бекон).

Современная медицина, если взять ее во всей сово­купности знаний о природе человека и природе, его ок­ружающей, очень богата научными фактами и откры­тиями кардинального значения. Однако эти знания в основном сосредоточены на чисто эмпирическом рассмо­трении явлений природы, на внешнем, феноменоло­гическом богатстве описываемых явлений. Это богат­ство, объективно свидетельствующее о достижении больших «фактологических» результатов, оказывается в состоянии конфликта с укоренившимися формами мыш­ления. Эти формы продиктованы субъективными потреб­ностями человека, антропоцентризмом, делающим чело­века центром вещей, и антропоморфизмом, переносящим чисто человеческие представления на живые существа и жизненные процессы.

Позитивизм, прагматизм, эмпиризм фактически гла­венствуют в современной медицине. Абсолютизация по­ложительных результатов науки и практики объективно влечет за собой игнорирование наиболее принципиаль­ных, наиболее общих вопросов и законов жизни. Отрыв внешнего от внутреннего, антиисторизм, т. е. переоценка случайного (заражения, заболевания), фактическое от­рицание специфичности биологических явлений, сведение бесконечной и притом меняющейся суммы причин и ус­ловий к одной причине и т. д. — таков неполный пере­чень следствий прагматических позиций.

Если этиология — это отдельно взятый фактор, то чем по существу это отличается от древнеримской рели­гии, согласно которой каждым процессом, каждым мо­ментом любого процесса ведал отдельный бог? Чем это отличается от признания необходимости божественного первотолчка?

Сущность дела нисколько не меняется от того, что богом будет материальный элемент природы (микроб), наделенный не просто «силой» возбуждать процесс, но и силой закона природы (logos). От того, что догмам ре­лигии мы противопоставим догмы науки с одеревенелым представлением о причине биологических явлений, нич­то не изменится в оценке той и другой догмы как рели­гиозной.

Этиология, взятая как отдельный фактор,— это имен­но и есть принцип необходимости божественного перво­толчка, т. е. религии.

«Всякая религия, — пишет Ф. Энгельс, — является фантастическим отражением в головах людей тех внеш­них сил, которые господствуют над ними в их повсе­дневной жизни». Но ведь именно так и выглядит поло­жение Л. В. Громашевокого, что «в антагонистическом процессе развития исторически победа, несомненно, осталась за микробом, агрессивные свойства паразита раз­вились быстрее и совершеннее, чем организм смог пере­строиться». С фактической стороны дело обстоит совер­шенно иначе, но важно то, что в указанном положении утверждается не только господство внешних сил и вера в эти силы, но и плохо скрытый призыв к покорности, т. е. то, что окрашивает всякую веру, в том числе и веру в научный Миф.

Сейчас настала пора изучения тех же и других явле­ний в качественно новом аспекте и на более высоком уровне, отвечающем эпохе. Необходимо изучить биологи­ческую сущность патологических явлений, законы их становления, т. е. подлинные причинно-следственные отношения вещей, касается ли это проблемы инфекции или проблемы рака, воспаления, и, разумеется, при не­пременном учете всех внешних факторов (биологиче­ских, физических и т. д.). Решающую роль при этом будут играть логика, мышление, теоретический анализ. Это и будет выполнением завещания Д. И. Менделеева «владеть фактами, а не быть их рабами».

Могут сказать, что установившиеся в медицинской науке представления об этиологии болезни возникли на основе не какой-то религиозной, а научной фантазии, которая как будто бы не должна уводить людей от действительности, что в медицине, как и во всякой нау­ке, дается правильное, проверяемое практикой отраже­ние и объяснение окружающего мира. Однако это не так, и выше указывалось, что никакой, в том числе и строго научный процесс познания, поскольку он не отде­лим от гипотез и фантазии, не исключает возможности «незаметного» и «несознаваемого» «отлета фантазии от жизни». Всякая научная фантазия — прежде всего фан­тазия, и каждый этап научного знания — только прибли­жение к точному знанию, которое никогда не приходит сразу.

Этиология, оперирующая фактами,— раздел науки, т. е. объективного знания. Этиология, сведенная к факту или к фактам, лишенным объективных и всесторонних

связей, — это извращенное отражение действительности, субъективный идеализм, религия.

Говоря о религии мы, повторяю, не имеем в виду библейского бога и веру в него. Религия (в переводе — связь) как форма мышления о мире отражает явления природы и постулирует связи, но последние, что харак­терно, выглядят всегда прямолинейными, односторонни­ми и Окостенелыми; в религиозных представлениях от­сутствует история связей, факторы, образующие рели­гиозные связи, неизменяемы, значение их абсо­лютно.

Будет также рискованным и в самих успехах меди­цинской практики, например по отношению, к инфекцион­ным заболеваниям, видеть подтверждение правильности соответствующих теоретических представлений.

Между теорией и практикой никогда не было линей­ного параллелизма. Знание физического закона горения пришло спустя тысячи лет человеческой практики с ог­нем. Еще в середине XVIII века господствовала флоги­стонная теория металлургического процесса, и кислород был открыт Лавуазье в 1772 г. Религиозное объяснение возникновения оспы было «теорией» оспы в XVI—XVIII веках. Практика по своему решила вопрос о лечении и профилактике оспы в конце XVIII века, т. е. без учета существования и бога, и вируса.

Необходимо учитывать, что успехи практики по борь­бе с заболеваниями в какой-то и не малой мере вообще не связаны с медициной и являются успехами государ­ства, роста культуры, образования, просвещения, коренных изменений быта, питания и т. д.

В то же время знание этиологии (в одностороннем представлении об этом понятии) не решает вопроса о практике, ее достижениях. Разве современная медицин­ская микробиология и вирусология не связали проблему этиологии инфекционных и вирусных заболеваний и практику борьбы с ними с антиэволюционной идеей не­изменности и постоянства возбудителей, допуская лишь аттенуацию, т. е. получение вакцинных штаммов, полезных для человеческой практики и будто бы тоже неизменяемых? Вряд ли можно сомневаться в том, что «подчиняясь общебиологическому закону приспособле­ния и изменчивости, микробы, конечно, продолжают эволюционировать и в наше время (В. М. Аристовский), поэтому нельзя исключить возможность появления в бу­дущем... новых болезнетворных видов и новых инфек­ционных болезней». Однако, чтобы предвидеть такую возможность, чтобы не стоять и дальше перед фактом неожиданного появления новых форм инфекции или но­вых вариантов старых форм (невшивый повторный сып­ной тиф, грипп с вирусом А₂), необходимо покончить с равнодушным отношением к проблеме изменчивости, иногда переходящим в прямое сопротивление развитию этого учения.

Если успехи медицинской практики выводить из зна­ния «этиологии» инфекций, то почему мы не можем по­бороть дизентерию и почему нельзя заразить дизентерией ни человека (опыты американских авторов), ни обезьян. Ведь даже чудовищные дозы (сотни миллиардов мик­робных тел), во много раз превышающие то, что может нести муха на своих ножках, не действуют, т. е. не дают ожидаемого результата.

Почему исчез классический возбудитель дизентерии (бацилла Шига —Крузе), господствовавший еще в нача­ле XX века? С чем связано такое разнообразие флексне-ровских и других штаммов (свыше 50 разновидностей), а равным образом и групп стрептококков, охватывающих уже около половины алфавита (А, В, С, D, G, H, F, К и др.)?

Неуспехи в борьбе с гриппом особенно бросаются в глаза, если учесть обилие открытых и все время откры­ваемых «этиологических факторов». Коллекционирова­нию «причин» гриппа пора бы противопоставить изуче­ние причин неудач по лечению и профилактике гриппа.

Полиомиелит, как правило, течет глухо и абортивно, что не поддается достаточному объяснению с пози­ций вирусологических, т. е. «этиологических». Вирусная природа болезни Боткина основана скорее на вере в си­лу гипотетического вируса, чем на подлинной достовер­ности. Скарлатина стрептококковой этиологии, но нет никакого скарлатинозного стрептококка, как нет и стреп­тококка рожистого. Объяснение резкого спада скарлати­нозной заболеваемости и смертности лежит не в этиоло­гической (микробиологической) плоскости, а в плоско­сти меняющейся реактивности. Сюда же относится и вся проблема ревматизма. Об этиологии туберкулеза го­ворилось выше.

Коллекции стрептококков при ангинах, при скарла­тине, как и коллекции кишечных палочек, включая близ­кие к ним штаммы при энтероколитах, диспепсиях и т. д., отражают скорее инерцию коллекционеров, чем научное творчество по изучению подлинной этиологии назван­ных болезней.

Обогащенная практическим опытом и научными ис­следованиями современная медицина несомненно стала очень важным фактором на общем пути развития и про­гресса. Огромное количество мероприятий государствен­ного и общественного значения продиктованы достиже­ниями теоретической и практической медицины. Однако небывалые темпы развития промышленности, народного хозяйства, кардинальные открытия в области физики, химии, автоматики, электроники, радиобиологии, нако­нец, перспективы по освоению человечеством космического пространства выдвинули перед медициной совершенно особые и принципиально новые задачи. Перед лицом этих задач уровни наших медицинских знаний на сегод­няшний день кажутся совершенно недостаточными.

Человек сравнительно с прошлым хорошо изучил природу, ее законы, одновременно переделывая ее и умело приспособляясь к ней. И второе, т. е. процесс при­способления, не менее важно, чем первое, так как в процессе переделки окружающей природы человек обязательно переделывает и собственную природу, без чего отпадает самая возможность развития приспособи­тельных способностей более высокого уровня.

«Ко всем органическим телам необходимо применить одно и то же выражение, а именно приспособление» (Ф. Энгельс). Сейчас уже не приходится сомневаться в том, что почти вся номенклатура, принятая в физио­логии и патологии человека, объективно отражает лишь градации и варианты приспособительных процессов, их клинико-анатомические и биохимические следствия, на чем мы выше останавливались.

Знание закономерностей в природе позволило челове­ку активно расширять диапазон приспособительных способностей. Действительно, не имея крыльев, человек прекрасно летает, не имея плавников, длительно нахо­дится под водой. Человек видит и слышит на огромных расстояниях с помощью телефона, телевизора, радиоло­кации. Человеку не столь необходимой стала и дально­зоркость. Широкое и все возрастающее распространение миопии, по-видимому, отражает эту сторону приспо­собительных актов в эволюции человеческой деятель­ности.

В недалеком будущем, по мере исчезновения тяжело­го физического труда, утомительной ходьбы и бега, встанут аналогичные вопросы в отношении общих форм и структуры тела, о реальном соответствии этих струк­тур их функциям. В текущей жизни эти вопросы не всегда будут находить безболезненное решение, как и многие другие эволюционно развивающиеся процессы. Можно думать, что в числе «решений» окажутся и па­тологические состояния в виде, например, спонтанных флеботромбозов и «эндартериитов» нижних конечностей как выражения несоответствия прекрасно развитых вен и артерий конечностей свертывающейся функции по­следних.

Реакции повышенной чувствительности, гипертони­ческие и гипотонические состояния, рак и многое другое косвенно отражают все возрастающую активность чело­века, своеобразных попутчиков его активной приспосо­бительной деятельности в природе.

Пассивное инстинктивно-биологическое приспо­собление не требует точного знания. Оно всегда имело место на протяжении истории животного мира и человечества. Естественный иммунитет к подавляющей массе вирусов и бактерий является прекрасным отражением этого, в основном стихийного приспособительного про­цесса.

Человек «звучит гордо» не только по показателям интеллектуального и социального порядка, но и по пока­зателям общебиологическим. Он на пути к завоеванию долголетия, он владеет методами углубленного изуче­ния своей экологии и своей собственной природы, рас­ширяя потенциальные возможности¹ сохранять свое здо­ровье, несмотря на массы «патогенных факторов» во внешней среде. Вот почему уже в середине прошлого века положение, что «инфекционные заболевания яв­ляются следствием проникновения микробов в микро­организм» (И. Ерошкин), звучало как анахронизм, так как главная масса таких «проникновений» проходила клинически бесследно, а биологически они лишь расши­ряли здоровье человека, его иммунитет. Если последний нередко покупался ценой болезни, т. е. процесса, по ходу которого возникал иммунитет, то это не меняет принципиального положения о природе иммунитета как одной из форм борьбы животного мира и человека за суще­ствование видов во внешней среде.

Животный мир инстинктивно и своеобразно разрешил эту проблему борьбы, а именно не уничтожением внеш­него фактора (микроба), а взаимным приспособлением к нему, освоением, «одомашиванием» его в собственном организме на началах как бы взаимной пользы. Перед нами один из замечательных законов природы, позна­комиться с которым можно в любой момент, сделав ма­зок из содержимого толстого кишечника или из слизи полости носа. Только с позиций этого общего закона жизни и можно смотреть на частные проявления той же жизни отдельного индивидуума, коллектива, т. е. при биологической интерпретации как отдельных инфекцион­ных заболеваний, так и эпидемий.

Общие законы жизни игнорируют случайности «про­никновения», как и случайность смертельного исхода в результате «проникновения» и заболевания. Не индиви­дуумы, а виды стоят за этими законами, и никакое лич­ное переживание не позволяет нам отойти от этих зако­нов на позиции субъективной, антропоморфной оценки вещей.

Всякий закон есть отношение. В этом положении не следует видеть ни релятивизма, ни кондиционализма, т. е. растворения, обезлички факторов, строящих отно­шения. Дело в том, что «отношения» не являются по­стоянными, раз навсегда данными.

Если этиология — это учение о законах связи явле­ний, т. е. отношение вещей, например организма и мик­роба, то, очевидно, и причину болезни следует искать в самом отношении, где интегрально и безраздельно, в единстве, сливаются все слагаемые, образующие отно­шение. Только скороспелая мысль, объективно подогре­ваемая схоластическими, антропоморфно-телеологически­ми представлениями о мире могла продиктовать необ­ходимость обособления какого-то раз навсегда данного ведущего фактора или «главной» причины, или «перво­причины».

Познавательный процесс обязательно расчленяет из­учаемый объект, имеющий всегда много сторон, связей. Но важнейшим этапом познания всегда будет синтез, целостное представление об объекте, представляющем собой единство в многообразии. Только расчленение равнозначно абсолютизированию противоречия между противоположностями, составляющими единство. Это расчленение и лежит в основе научного суеверия, что организм и микробы в основном и прежде всего враги. При таком расчленении из двух форм проявления при­чинности — случайности и необходимости — остается од­на — случайность.

Стихийность эпидемий, многие тысячи заболевших, умерших, — все это само по себе может быть причиной неадекватного отражения этих стихийных событий в сознании человека, если к тому же учесть трудности борьбы и недостаток научных знаний по существу явле­ния. Сведение этиологии к фактору, выделение из зако­на (отношения) первопричины (как имманентного свой­ства «этиологического фактора») представляют собой типичный продукт уродующего влияния стихийных фак­торов на мышление и сознание.

Сотворение мира богом — легенда, созданная перво­бытным человеком при его первой попытке объяснить мир, его явления. Таковы гносеологические корни рели­гиозного сознания и религиозной психологии. Обще­ственные, исторические факторы, с одной стороны, развивали это сознание, с другой стороны, модифицировали «божественную сущность» явления, придавая ей более утонченные, не библейские, не церковные и даже ате­истические формы¹. Соответствующие абстракции иног­да выглядели даже научно, оставаясь объективно той же легендой. По мысли П. Лафарга, наука сама по себе вообще не способна освободить человека от идей бога. Больше того, и с этим нельзя не согласиться, самые глу­бокие суеверия процветают не в темных деревнях, а в цивилизованных столицах и среди образованных бур­жуа. Таков же смысл высказываний Н. И. Пирогова о научных (трудно искореняемых) и народных (легче искореняемых) предрассудках.

Легенда о сотворении мира отражала необходимость мышления и познания явлений объективного мира, а од­новременно бесконечную сложность акта познания, не говоря об исторически обусловленных недостатках мыш­ления, ограниченности последнего. Примитивное, в общем, рассудочное мышление не раскрывало каких-либо закономерностей природы; оно навязывало, «творило» эти закономерности в меру человеческой фантазии и общественной практики.

В легенде о сотворении мира имеется объективное отражение сущности природы человека, «творящего» в мире и преобразующего последний. Творить — это пер­вое и основное, что было осознано человеком в борьбе за существование, как абсолютно необходимая предпо­сылка самого существования. Мышлению первобытного человека чужда была идея развития как ведущей зако­номерности в природе. Идея творения подменяла идею развития; произвольная деятельность верховного суще­ства, идея первопричины, первоначала, идея жизненной силы, просто силы — главенствовали в ассоциа­циях.

^{____________________________________________________}

¹ Представители «атеистической» религии, так называемые бого­строители, по существу не были верующими в какие-либо сверхъ­естественные силы. Бог в их представлениях, это — идеал прекрас­ного и возвышенного, чем и должна быть социальная революция. Речь идет лишь о религиозной форме, в которую облекались «бого­строителями» их освободительные, по существу прогрессивные идеи. Следовательно, не религия с ее фантастическим объяснением мира, не библейский бог, а религиозное настроение, «сложное и творческое чувство веры в себя, в победу» (А. М. Горький) было содержанием религиозной формы мышления богостроителей.

____________________________

Идея творения и идея развития гносеологически кон­трастны. Это крайние полюсы умственной и психоэмо­циональной сферы деятельности человека и человече­ства. Идея творения проста, одноактна, однозначна. В познавательном отношении она, однако, стерильна, механистична, грубо антропоморфна, поскольку в «тво­рении» явно чувствуется стиль человеческого производ­ства. В философском отношении идея творения, будучи чуждой идее развития, т. е. идее взаимосвязей и отно­шений, представляет собой типичное проявление пра­гматизма с его субъективным характером восприятия внешнего мира, с его «гуманизированными», субъектив­ными конструкциями, самое содержание которых опре­деляется лишь человеческими соображениями (В.Джемс. Прагматизм). В идее «творения» не раскрывается и да­же не ставится вопрос о каузальных связях и взаимо­связях. Причинность превращается здесь в причину, и эта причина — первопричина — она и есть этиология, она все «определяет». Причина оказывается равной действию как и в законах Ньютона, где «действие равно противо­действию». Как бы вне закона стояло взаимодействие и взаимоотношение действующих начал.

В акте «творения» полностью снимается вопрос об истории явления; это явление возникло «сегодня», и «вчера» ему ничто не предшествовало, кроме воли и силы провидения. Но именно так подчас и выглядит про­блема этиологии в медицине, например, в теории инфек­ций, где возбудитель — «творит» болезнь, где возбуди­тель и больной принципиально и исторически чужды и враждебны друг другу, где возбудитель — действующая сила, а организм — точка ее приложения, т. е. противо­действие. Не природа процесса, т. е. некий закон при­чинных связей и отношений, а «природа микроба» «оп­ределяет» специфику, качество, всю характеристику явления и даже самую сущность заболевания (Ерошкин).

Перед нами тот случай, когда определенные стороны в познании (природа микроба, его вирулентность) абсо­лютизируются, категория сущности подменяется частным (правда, очень важным!) явлением, перспективы иссле­дования искажаются, самые выводы о природных про­цессах становятся фантастическими, исторический ас­пект проблемы утрачивается.

Мир человеческих представлений и научных знаний является не просто итогом накопления первичных ощу­щений, восприятий и внешних ассоциаций. Целостное отображение предметов и явлений в природе может быть достигнуто только через активную синтетическую дея­тельность с отражением в соответствующих ассоциациях глубоких внутренних связей. Существенным в познании является не созерцание и не разделение предмета на частные слагаемые, не внешние ассоциации (организм и микроб, организм и внешняя среда), а поиски, раскры­тие закона, определяющего взаимосвязь, т. е. того, что превращает вещь в мысль (Гегель), единичное и отдель­ное во всеобщее, случайность и необходимость.

Раскрытие закона не является простым накоплением фактов, т. е. тех или иных слагаемых процесса. В тоже время человек не имеет таких органов чувств, с помо­щью которых в одном ощущении он получил бы целост­ное отображение предмета. Такое отображение возни­кает только в результате абстракции.

Об огромной и все возрастающей роли абстрактного в познании конкретной действительности сейчас уже говорить не приходится. Но, как указывалось, процесс познания, связанный с выработкой терминов, понятий, всегда содержит в себе по чисто объективным причинам некоторую опасность скатиться на идеалистические по­зиции или оказаться в кругу застывших понятий, кото­рые, будучи фиксированы в словах, способны костенеть и даже быть источником ложной или двусмысленной ин­формации.

Это и сейчас имеет место в таких понятиях как «ин­фекция», «патогенность», «опухоль», «защитные реакции» и т. п.

В познании явлений природы огромную роль играет человеческая деятельность, практические потребности, в немалой мере определяющие предмет и цель познания. Но здесь же возникает и специфическая опасность ока­заться в плену чисто практических мероприятий, потому что нередко мы «слишком непосредственно руководству­емся критерием социальной пользы в самом выполнении очень трудной задачи развития науки» (Н. Винер) т. е. игнорируем «внутреннюю логику» науки. «Связь абстрактного мышления

^{___________________________________________}

¹ Вопросы философии, 7, 1961.

_____________________

с материальной действительно­стью, с трудовой практикой не является самоочевидной» (П. Черкашин)¹ к тому же больших практических ус­пехов можно добиться и ложью — все дело зависит от того, какова цель данной практики (И. А. Крывелев, 1960). «Ведь и ложь плетет себе узоры на фоне ис­тины», — писал Н. Г. Чернышевский². Никто не будет отрицать ни пользы и значимости медицинской практи­ки на «фоне науки». Эта практика бесспорно имеет науку в качестве такого фона. И все же ползучий эмпи­ризм, прагматизм, антропоморфизм, антропоцентризм, самоизоляция, т. е. отчужденность от ведущих биологи­ческих закономерностей, продолжают держать медицин­скую мысль то в рамках вульгарного социологизма, то на позициях формальных рассудочных представлений, не позволяющих с должной продуктивностью вскрывать законы и предсказывать события. Видеть в природе микроба сущность инфекции — это и значит отгоражи­вать медицину от биологии, от естествознания, прене­бречь главными задачами, направленными на выяснение сущности явлений жизни, на овладение и управление жизненными процессами.

Продолжающаяся недооценка общих закономерностей природы, все еще наблюдаемое отрицание возмож­ности и даже необходимости прямого действия на чело­века природных факторов (см. Г. Царегородцев. Соци­альные проблемы медицины. Мед. работник, 1961, № 76), чрезмерное обособление наук, в данном случае медицины, как равно и пренебрежительное отношение к философскому осмысливанию добытых фактов, явля­ются величайшим заблуждением, свидетельствующим прежде всего об отсутствии критического отношения к своей работе. Хочется добавить, что в современном есте­ствознании чрезвычайно и как никогда усилились интегра­ционные тенденции среди самых различных дисциплин, и в этом нельзя не видеть внутренней логики самой науки как отрасли человеческой деятельности. И ме­дицина в теоретическом ее аспекте отнюдь не «отраслевая

^{___________________________________________________________________}

¹ П. Черкашин. Гносеологические корни идеализма. М., 1961, стр. 152.

² Н. Г. Чер нышевский. Полное собрание сочинений. т. II, Гихл. М., 1949, стр,.152.

_________________________________

наука», если учесть интеграционные тенденции, которые охватили фактически все медицинские и немедицинские дисциплины; в этом нельзя не ви­деть наступления новой эры в самой медицине, а имен­но эры «методологического переоснащения». Как бы развивая ту же мысль, Д. Бом указывает, что «способ бытия каждой вещи может быть определен лишь относи­тельно других вещей, т. е. через взаимосвязь» и «изуче­нию любой вещи проливает свет на другие вещи». «При­чинные явления нельзя изучать вне свойств самих вещей, строящих причинные связи», а «причинные за­коны, которым подчиняется вещь, составляют фундамен­тальную и неотделимую сторону ее способа бытия» (Д. Бом).

Эти рассуждения правильны не только для физиче­ского мира; еще в большей степени они правильны для живых «вещей», для организмов, где «способы бытия» отнюдь не сводятся к случаю попадания одной «вещи» в другую. Случайность остается лишь одной из сторон реального процесса, связанного с бесконечным богат­ством реальных отношений между «вещами». Вне этих связей «вещь» остается абстракцией, а связь между та­кими «вещами» поверхностной ассоциацией. Этиологиче­ские представления, главенствующие в инфекционной патологии, в принципе обособляют «вещи», т. е. микроб и организм, а тот и другой, взятые вместе, обособляют от бесконечности внешнего фона, на котором они суще­ствуют в природе. Диалектическое противоречие между этими же «вещами» воспринимается как нечто абсолют­но противоположное, т. е. не как способ их бытия с его внутренними противоречиями, а как действие и противо­действие в плане законов механики Ньютона. Не зако­ны причинности, а законы случая, очевидно, выступают здесь на первый план.

Одноактная «творческая» этиология, это и есть «духовное наследие» прошлого, отражающее определен­ный уровень сознания и мышления.

Однозначность, односторонность и категоричность в построении каузальных связей не является чем-то лишь медицине свойственным; нечто аналогичное мы имели, например, в классической физиологии, в истолковании условного рефлекса как строго детерминированного от­ношения между командой и эффектом.

В звонке, за которым следует выделение слюны, мож­но, казалось бы, видеть этиологию явления, т. е. слюно­отделения. Очевидно, однако, что это чисто формальный подход.

В действительности этиологией слюноотделения будет отношение условного сигнала (звонка) к безус­ловному раздражителю. Сущность того же рефлекса приспособительная, т. е. биологически целесообразная, и с этиологическим фактором, т. е. со звонком, она не связана, поскольку конкретная природа самого сигнала здесь не имеет существенного значения. Существенна лишь информация, которую несет сигнал. Что касается генеза самого явления, т. е. слюноотделения, то еще бо­лее очевидно, что дело не в сигнале, а в сложной дви­гательной реакции, которую вызвал звонок; эта реакция многозначна, поскольку в нее входят сосудистые, биохи­мические и физико-химические процессы клеточного и молекулярного уровня. Можно, по-видимому, сказать, что как в патологии, так и в физиологии стимулы и пус­ковые сигналы часто подменяют смысловое содержание получаемых явлений, отражая внешний мир в плане си­туаций настоящего момента, т. е. сегодняшний день, мало что говоря о прошедшем (историческом), тем более о будущем или настоящем.

Физиологическая активность организма как целост­ного образования снимает ведущее значение «команды» или пускового сигнала, поскольку зависимость между результатом и командами из центральной нервной систе­мы оказалась «очень сложной и неоднозначной» (Н. А. Бернштейн. Вопросы философии, 1961 № 6). То же самое мы имеем и в условиях «патологической» активности.

И здесь пусковые сигналы имеют очень ограниченное значение: эффект действия в конечном итоге определяет­ся индивидуумом, а именно биологическими, социальны­ми потребностями и потенциями.

«Цель науки в обществе, — пишет Н. Винер, — со­стоит в том, чтобы позволить гомеостатически реагиро­вать на превратности- будущего». Для этого необходим «большой запас научной информации». Такая информа­ция должна быть полной как в отношении человека, преобразующего природу, так и в отношении человека, являющегося результатом деятельной органической эволюции (Дарвин). Информация не просто о великом, еще большем множестве фактов, но прежде всего информа­ция о взаимосвязях и отношениях. Существующие в медицине представления пока не отвечают этим поже­ланиям. Они не расширяют, скорее тормозят развитие подлинно научной информации, обедняют познаватель­ный образ предмета, теоретические аспекты медицин­ских проблем, всю ту сумму научных абстракций, кото­рые призваны отражать природу глубже, вернее, полнее.

===========================

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие......

Глава I. Понятие этиологии................................................................... 6

Глава II. Внешние и внутренние факторы в этиологии …………….. 25

Глава III. Этиология и фактор силы...................................................... 38

Глава IV. Этиология и экология............................................................. 48

Глава V. Этиология и специфичность (качество) процессов…… 54

Глава VI. Этиология и сущность болезненного процесса……………66

Глава VII. Приспособительные основы патологии и нозологии

человека.....................................................................................77

Глава VIII. Этиология и патогенез.....................................................119

Глава IX. Этиология и экспериментальные модели болезней …….137

Заключение....................................................................................... 153

ДАВЫДОВСКИЙ ИППОЛИТ ВАСИЛЬЕВИЧ

Проблема причинности в медицине

*

Редактор В. Д. Быков

Техн. редактор Н. Ф. Балдина Корректор А. Е. Конторовская

Переплет художника Б. И. Фомина

Сдано в набор 8/П 1962 г. Подписано к печати 26/V 1962 г. Формат

бумаги 84 X 1О8'/₃₂ = 5,5 печ. л. (условных, 9,02 л.) 9,/11 уч.-изд. л.

Тираж 10 000 экз. Т-06920 МН-71

Медгиз, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Заказ 120. 1-я типография Медгиза, Ногатинское шоссе, д. 1

Цена 66 коп.

* * * * * * * * * *