Этиология и патогенез

Каждое заболевание принято изучать в плане его этиологии и в плане его патогенеза. Под послед­ним подразумевают механизмы развития, «биотехнику» процесса.

Казалось бы, что имеется совершенно четкое разграничение обоих понятий. Этиология отвечает на вопрос, почему, патогенез — на вопрос, как развивается про­цесс. И все же эти понятия, будучи различными, могут изучаться лишь в единстве. Необходимо подчеркнуть также, что этиология и патогенез отнюдь не исчерпы­вают теоретического анализа болезненного процесса, как это следует из общепринятых представлений. Треть­им, заключительным этапом этого анализа является вопрос о биологической сущности процесса. Этот вопрос не сводим ни к вопросу этиологии, ни к вопросу пато­генеза, ни к тому и другому, взятым вместе. В то же время правильно разрешаемый вопрос о сущности явле­ния (см. гл. VI) позволяет глубже осветить и вопросы этиологии, и вопросы патогенеза.

В теоретической медицине мы не знаем определен­ного решения вопроса о соотношении понятий этиоло­гия и патогенез, хотя казалось бы «сферы влияния» обоих понятий явно отличны: этиология — это внешнее, патогенез — это внутреннее, т. е. организм, по-своему преломляющий внешнее. Но уже на примере врожден­ных и наследственных заболеваний может быть пока­зано, что каких-то вполне четких граней между этио­логией и патогенезом искать не приходится.

Больной гемофилией рождается с готовым «меха­низмом» своего страдания, и нужен лишь повод, подчас чисто физиологический, чтобы этот «механизм» пришел в действие. Этиологию гемофилии приходится искать поэтому не в истории болезни заболевшего, не в его экологии, а в истории жизни его предков и в механизмах наследственной передачи вообще.

Фактически история гемофилии как болезни уходит в глубину веков, являясь наследуемым пороком раз­вития, а именно выпадением элементарного приспо­собительного устройства, каким является способность крови свертываться.

Относительность обоих понятий вытекает из анализа любого заболевания, любого процесса, прежде всего потому, что все физиологические, биохимические, иммунологические и прочие механизмы, составляющие па­тогенез, т. е. детерминирующие развитие процесса, от­нюдь не непосредственно приводятся в действие внешним этиологическим фактором, а всегда опосредовано. Пра­вильнее полагать, что указанные механизмы, притом эти, а не другие, потому и приводятся в действие, что сами они являются продуктом действия, т. е. воспита­ния этими же внешними факторами в процессе их ис­торического воздействия, видового преломления и на­следственного закрепления в физиологических системах организма. Патогенез, следовательно, — это физиоло­гическая предуготовленность явления, это историей про­торенный путь, т. е. такое же предрасположение, как и всякое другое преломление в наследственности с ее, видовой и индивидуальной характеристикой.

Очевидно, что эта предуготовленность имеет непос­редственное отношение к принципу экологической адек­ватности структур и функций тела, с одной стороны, и раздражителей внешней среды, с другой (см. гл. IV). Таким образом, патогенез является экологически обусловленной возможностью заболевания и даже его необходимостью в определенных видовых и инди­видуальных условиях существования.

B предуготовленности механизмов патогенеза можно видеть аналогию с формированием инстинктов, этого «основного фонда нервной деятельности» (И. П. Пав­лов), в значительной мере определяющего отношение организма к внешним факторам.

Всякая болезнь предполагает какую-то, обычно ха­рактерную для нее локализацию патологических про­цессов, то, что Н. И. Пирогов обозначал «сосредоточи­ванием» и в чем он видел не какую-то случайность, а именно закономерность.

Другими словами, самая «возможность развития того или иного... заболевания предполагает прежде всего возможность соответственных процессов локали­зации и соответствующих функциональных сдвигов, приводящих именно к этим локализациям»¹. Потому-то и не воспроизводимы многие болезни животных у чело­века, как и человеческие болезни у животных, что у них отсутствуют эти возможности локализации.

Локализация есть принцип пространственного огра­ничения процесса. Этот по существу формообразова­тельный принцип, вместе с фактором времени и придают явлениям реальность. Здесь же вскрывается и единство этиологии и патогенеза: этиологический фактор реален лишь постольку, поскольку он действует в сфере собст­венных патогенетических механизмов, ограниченных в пространстве и времени. Фактор времени определяет общую длительность процесса, а также и порядок сле­дования отдельных звеньев его, их продолжительность.

Положение о единстве этиологии и патогенеза по­зволяет сделать ряд важных выводов.

1. Каковы бы ни были внешние факторы, они могут вызвать лишь соответствующие, т. е. адекватные, им изменения в организме; это значит, что в самом орга­низме должно быть «внутреннее основание» для таких изменений, т. е. функциональная готовность. Функцио­нальная готовность определяет предрасположение, т. е. принципиальную возможность развития тех или иных патологических процессов.

Так, например, в проблеме столбняка необходимо различать, с одной стороны, специфический раздражи­тель (инфект, или токсин), с другой — «столбнячное раздражение» (А. Д. Сперанский) как внутреннюю, патогенетическую основу болезни. Вне этой основы столбняк как инфекция не осуществим и самый инфект или токсин не может быть познан как фактор кау­зальный.

2. Внешние этиологические факторы производят те или иные стереотипы, т. е. «картины болезни», только через посредство исторически (экологически) преду­готовленных физиологических механизмов. Прямо и непосредственно эти факторы не эффективны, если это не просто физическое разрушение тканей.

^{___________________________________________________________}

¹ И. В..Давыдовский. Очерки по теории инфекции. Клиническая медицина, 1927, № 7.

_____________________________

Принцип опосредованного действия внешних факторов с фи­лософской стороны давно обоснован (Кант, Спиноза, Шеллинг, Ф. Бэкон, Декарт). Сюда относится учение Спинозы о природе как о «причине самой себя», а не просто внешней причине. Таков смысл указания Гегеля: «То, что действует на живое, самостоя­тельно определяется, изменяется и преобразуется последним, ибо живое не дает причине дойти до ее действия, т. е. упраздняет ее как причину»¹. По Шеллингу, организм не мыслим вне того круга условий, который противопоставляется ему как внешнее и благодаря чему он конструирует себя как нечто особенное, внутреннее, имеющее в самом себе основу своего существования, т. е. то, что само по себе является одновременно и причиной, и действием.

3. Причинные в организме связи всегда творческие. Именно патогенетические механизмы придают этиологи­ческим факторам творческий характер, своеобразно расцвечивают картины болезней.

4. Механизмы, лежащие в основе патогенеза, не яв­ляются какими-то в принципе особыми, патофизиоло­гическими механизмами, «вторгающимися» в лоно нормальных физиологических актов и как бы вытесняю­щими их. Это и не «превращение» физиологических ме­ханизмов в особые патологические. Словом, это все та же физиология, особые ее стороны, обнаруживаемые лишь в особых условиях жизнедеятельности.

5. Патогенез детерминирует возникновение, развитие процесса, его цикл и завершение. Он имеет в своей основе глубоко автоматизированные «цепные» меха­низмы, действующие по принципу саморазвития и само­движения, как и все физиологические механизмы. Этот принцип говорит о приспособительной природе самих механизмов, об их исторической обусловленности.

6. Причина развития процесса лежит в самом про­цессе. Конкретной задачей научного исследования яв­ляется раскрытие источника самодвижения, т. е. той корреляции процессов физиологических, морфологиче­ских, иммунологических, биохимических, которые кон­кретизируют это самодвижение. «Цепной характер про­цессов» — это фундаментальный принцип патогенеза.

7. В индивидуальной жизни этиологические факторы могут носить совершенно случайный характер (действие травмы, инфект, канцероген и т. д.). Патогенетические

_______________________________

¹Гегель. Сочинения, т. V, стр. 680.

_______________________________

принципы и механизмы — принадлежность вида; они закономерны, устойчивы, консервативны. Эти механиз­мы, как и всякое развитие, глубоко специализированы; они имеют односторонний характер, что исключает как хаос, так и развитие в разных направлениях одновре­менно.

8. Между воздействием внешних факторов и эффек­том воздействия нет полного параллелизма. Видовой и индивидуальный факторы являются причиной этого. Невозможность получения одного и того же эффекта у разных видов объясняется отсутствием у соответст­вующих видов «внутреннего основания», т. е. патогене­тических принципов и механизмов, необходимых для ожидаемого эффекта действия. Невозможность получе­ния одного и того же эффекта у индивидуумов одного и того же вида свидетельствует о значении индиви­дуальных (приобретенных, унаследованных, конститу­ционных, например возрастных, половых) условий.

Из изложенного выше следует, что самое наличие в организме определенно сконструированных и опреде­ленно функционирующих механизмов говорит о возмож­ности или, наоборот, о невозможности развития соот­ветствующих процессов. Эта возможность, как и всякое другое биологическое предрасположение (приобретенное, наследственное), становится действительностью при воздействии соответствующих внешних факторов.

Если физиологические механизмы складываются так, что делают невозможным развитие чего-либо, например данной инфекции, рака и т. п., то преодолеть эту невоз­можность чрезвычайно трудно или это дается ценой грубых искажений всего профиля физиологической дея­тельности животного. Правда, и получаемый при этом результат выглядит скорее как артефакт лишь с внеш­ним подобием оригиналу (см. гл. IX).

Для практической медицины очень важно учитывать также и отличие понятий этиологии и патогенеза.

Этиология в основном и прежде всего — это факторы внешней среды, воздействующие на организм в про­цессе их индивидуальной жизни. Это воздействие в принципе всегда результативно, но лишь в виде иск­лючения патогенно. Основная масса воздействий фак­торов внешней среды, осуществляемых по принципу безусловных и условных рефлексов, является скорее организаторами здоровья. Этим же путем регулируется единство организма и приспособление его к окружаю­щей среде. Но те же воздействия внешней среды и даже той же интенсивности могут стать патогенными, не говоря об особых или «чрезвычайных» воздействиях. Патогенными в собственном смысле слова могут быть и чрезвычайные физиологические ситуации, обусловлен­ные, например, особой раздражимостью субстрата. Таков анафилактический шок и другие аллергические реакции, объективно свидетельствующие о наличии осо­бых патогенетических механизмов. Эти же реакции сви­детельствуют и о том, что между раздражением и реак­цией на него нет энергетической пропорциональности (см. гл. III).

Но рассуждая таким образом, не растворяем ли мы этиологическое в патогенетическом, т. е. в некоторой, как бы аморфной массе условий? И другой вопрос: сопоставляя внешние этиологические факторы сегод­няшнего дня с внутренней исторической предуготовленностью соответствующих механизмов, не превращаем ли мы «законность» болезни в нечто фаталистическое, неотвратимое?

Правильный ответ на эти вопросы возможен лишь при строгом разграничении двух моментов: болезни человечества как болезни вида и болезни индивидуаль­ного человека. Это разграничение диктуется историче­скими соображениями; в то же время оно не является абсолютным, поскольку болезни отдельного человека — лишь индивидуальный вариант в той или иной нозоло­гической группе.

Болезни человечества, сформировавшиеся эволюционно, как и сам человек, в их качественном (нозоло­гическом) преломлении, исторически обусловлены и объективно отражают взаимодействие организмов и сре­ды, т. е. их взаимоотношение и взаимоприспособление. Следовательно, с исторической точки зрения патогене­тические механизмы предуготовлены, и внешние этио­логические факторы сегодняшнего дня — это лишь «разрешающие» или пусковые факторы. Это может быть травма (включающая механизмы кровотечения, воспаления, регенерации), это может быть инфект (включаются соответствующие механизмы инфекционного заболевания), это может быть канцероген с меха­низмом канцерогенеза и т. п.

Таково общее решение поставленных вопросов с эволюционно-исторических позиций.

Его можно коротко сформулировать так: патогене­тические механизмы — это исторически предуготовлен­ная возможность соответствующих заболеваний, а возможность еще далеко не реальность, тем более не фатальность.

Но медицина имеет дело не столько с болезнями, сколько с индивидуальными больными.

Изучая болезни как нозологические категории, медицина входит в непосредственный контакт с человече­скими массами; на первый план здесь выступает со­циальный аспект, требующий, как и аспект историче­ский, изучения взаимоотношений факторов среды и факторов организма. Таким образом, социальный аспект в медицине отнюдь не сводится к изучению внешней среды. Центральное место в этом аспекте занимает изучение и. раскрытие подлинного соотношения факто­ров внешней среды и болезней человека. Это и будет раскрытием патогенеза в социальном его понимании. Сказанное делает все болезни человечества социально-гигиеническими проблемами.

Иное положение вещей складывается в отношении лечебной медицины с ее основной ставкой на изучение и лечение индивидуального больного. Индивидуальность — биологическое понятие, относимое к отдельно взятому организму того или иного вида. Это конкретное понятие, без труда определяемое, морфологически, фи­зиологически, биохимически, иммунологически, бактериологически. Однако ничто так не отстает в развитии, как учение о человеческой индивидуальности. Так было во времена Н. И. Пирогова, указывающего на учение об индивидуальности как на «еще вовсе не существую­щее». Так, приблизительно, стоит вопрос и в современ­ной медицине. А между тем индивидуальность, пони­маемая и как организм, т. е. биологическое, и как личность, т. е. социальное — это и есть то, что превращает общее и абстрактное нозологическое в единичное и конкретное, в отдельное и особенное как самое реаль­ное явление жизни. Индивидуальность как качественная категория сообщает каждому отдельному заболеванию качественные особенности. Отсюда лозунг: лечить больного, но не болезнь.

Индивидуальное в конечном итоге и определяет воз­никновение болезни с той или иной, принципиально неповторимой, индивидуальной его характеристикой. Индивидуальное — это то, что разрушает прямолинейный тезис: «причина равна действию». Оно не только разрушает безусловность действия, но и трафарет са­мого действия, по-своему преломляя и окрашивая по­следнее, по-своему, так как и внутренняя среда и все биохимические процессы, в ней протекающие, индиви­дуально специфичны.

Индивидуальность — это важнейшее условие дейст­вия тех или иных факторов на организм, это необхо­димое кондициональное, нечто преобразующее, нередко ломающее привычные трафареты реакций. Это значит, что индивидуум может воспитать в себе или получить по наследству как бы собственные патогенетические механизмы. Так рождается казуистический материал в практике медицины.

По индивидуальным условиям одна и та же внеш­няя причина может иметь разные действия, и одно и то же действие может быть следствием разных причин. Именно индивидуальный фактор проводит четкие грани между тем, что мы называем нозологией, т. е. учением о болезнях, и тем, чем является отдельный больной, служащий предметом клинического исследования.

В практическом отношении, пишет И. Ерошкин, кондиционализм, т. е. смешение или подмена главной причины второстепенными условиями (куда, по-видимо­му, И. Ерошкин относит и индивидуальность), «ослаб­ляет позиции клинициста». Но, во-первых, индиви­дуальное — это совсем не что-то второстепенное, а во-вторых, не кажется ли И. Ерошкину, что клинициста практически более вооружит умение распознать или предвидеть индивидуальные условия, в которых дейст­вует «главная причина» (инфект, травма, канцероген и т. д.), чем формальное знание «главной причины» без знаний условий, в частности индивидуальных фак­торов.

Ведь эта причина действует не потому, что это ее имманентное свойство, а потому, что данный организм С ней взаимодействует, что это прежде всего его свойство как живого тела. Вот почему «главная при­чина» так часто не действует. Факторы внешней среды постоянно «испытывают» приспособительные механизмы человека на «проч­ность», подвижность структур и физиологических кор­реляций, лежащих в основе здоровья. Приспособление, обусловливающее незаболевание, и должно служить исходным пунктом наших рассуждений.

Очень важно при этом иметь в виду, что биологи­ческий принцип приспособления отнюдь не свидетельст­вует о неизменности приспособительных механизмов, т. е. соответствующих структур и корреляций, опреде­ляющих готовность соответствующих патогенетических механизмов.

Величайшая и притом объективная трудность прак­тической медицины заключается в том, что эта готов­ность и даже наличие начавшегося патологического процесса обычно не уловимы ни субъективно, ни объек­тивно. Именно такого рода изменения мы постоянно наблюдаем у человека — носителя «неклинического» атеросклероза, рака и т. п. Не случайно также, что ря­дом с понятием «болезнь» возникло понятие «недуга» как чего-то лишь близкого к болезни.

Недуги старости, как и другие недуги или недомо­гания при общем упадке жизнедеятельности, свидетель­ствуют о том, что диапазон приспособительных способ­ностей не измеряется альтернативой — болезнь или здо­ровье. Между ними располагается целая гамма проме­жуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболева­ниям и все же не являющиеся ни тем, ни другим.

Старость и ее недуги, например, мы не называем болезнью, так же как не видим болезни в обычной ро­довой травме новорожденного, в послеродовом состоя­нии женщин или в недомоганиях последней в течение менструального периода.

По смыслу сказанного этиология — это и прошлое, и настоящее в противоположность патогенезу, который в основном лежит в прошлом. Как и все физиологиче­ские механизмы, это история развития (вида, индиви­дуума) в данных экологических условиях, структурное и функциональное отражение этих условий в виде стереотипных механизмов, готовых к действию.

Подавляющая масса внешних этиологических фак­торов — это предмет истории болезней, истории инди­видуума и истории человечества. Именно, исходя из учения об условных рефлексах, роли их в воспитании приспособительных свойств, И. П. Павлов и выдвинул положение о значении анамнеза, т. е. истории возник­новения индивидуальной болезни, как правило «закрадывающейся» задолго до того, как больной делается объектам медицинского исследования. Болезни пожи­лого человека могут «закрадываться» в юношеском, в детском возрасте; они могут иметь свое начало еще у предков (наследственные заболевания).

С самых общих позиций, подчеркивающих «беспре­дельность приспособления», составляющего жизнь на земле (И. П. Павлов), «закрадывание» болезни стано­вится проблемой уже не столько медицинской, сколько эволюционно-исторической.

Современная медицина только смутно догадывается, какое огромное значение для понимания этиологии и па­тогенеза человеческих страданий имеет этот «вчерашний день», т. е. десятки, быть может, сотни тысяч лет непрерывного приспособления. Именно в этом далеком историческом прошлом этиология и патогенез как понятия взаимно проникают друг в друга. Туда же уходят и наши представления о сущности болезней как своеоб­разной дани извечному приспособлению.

Основной упор в проблеме этиологии современная медицина делает на факторы «сегодняшнего дня». Под этим углом зрения изучается травматизм, сердечно-сосудистые заболевания, рак, психозы, неврозы, профес­сиональные болезни. Легко, однако, доказать, что названные заболевания на сегодняшний день лишь несколько изменили свое лицо, поскольку изменились сами внешние факторы и притом под влиянием самого человека. Огнестрельная рана лишь формально сходна с рубленной раной периода рыцарства. Промышленные раки — это «сегодня». Однако они прежде всего раки, т. е. процессы, уходящие даже за пределы истории че­ловечества.

И все же в современной медицине есть «сегодняш­ние» этиологические факторы и болезни, лишенные очевидных исторических корней. Эти заболевания и процессы нас очень беспокоят.

В отношении некоторых факторов сегодняшнего дня у современных высших организмов нет даже соответ­ствующих «биотехнических», т. е. приспособительных реакций, чем и следует объяснить, например, прямое физическое, повреждающее действие лучистой энергии. Это действие исключает существование и развертывание каких-либо готовых физиологических механизмов, как слаженных функциональных отправлений приспособи­тельного значения.

Высшие организмы оказались впервые перед лицом такого фактора. Отсюда тяжесть соответствующих по­ражений. Возникающие при лучевой болезни процессы протекают на молекулярном, физико-химическом уровне и по сути дела не имеют ничего общего со сложными биологическими реакциями, которые свойственны обыч­ной физической травме.

Фактически, следовательно, лучевые поражения не имеют патогенеза в биологическом, историческом и функциональном его понимании. Радиация не возбуж­дает, а уничтожает как механизмы воспаления, так и механизмы заживления, т. е. основные приспособитель­ные процессы. Не удивительно, что все страдание вы­глядит как умирание в итоге грубого нарушения эле­ментарных жизненных процессов клеточного и молекулярного уровня, т. е. «дна жизни».

Не удивительно, что все разумное человечество так единодушно в борьбе за полное прекращение каких-либо атомных взрывов и испытаний. Было бы цинизмом ставить вопрос о «научной» разработке проблемы при­способления человека к ионизирующей радиации, унич­тожающей все живое. Не следует ли в плане здорового скептицизма глубже изучить «допустимые» дозы, чтобы не оказалось так, что спустя десятки лет на собствен­ном опыте человек убедится в своем легкомыслии, санкционировав эти дозы как безвредные или целебные. Не правильнее ли вообще весь вопрос о «предельно до­пустимых дозах» (любимая тема современных гигиени­стов) рассматривать под углом зрения допустимости эксперимента над человеческим обществом? Но тогда необходимо обставить этот «эксперимент» очень жестким и надежным контролем здоровья испытуемых.

На сегодня мы этого не имеем ни в отношении иони­зирующей радиации, ни в отношении других загрязнений воздуха, почвы, воды. Светлое будущее человечества не следовало бы омрачать траурными цифрами, выражающими цену приспособления к «нормированной» грязи.

Столь же циничным был бы вопрос о необходимо­сти биологически тренировать человеческий организм в отношении высоких доз радиации, включать послед­нюю в общую сумму внешних факторов, делая ее частью «экологической специализации» человека. Трудно даже сказать, какие жертвы пришлось бы понести человече­ству, если бы, следуя этому правилу, он стал в отно­шении такого «раздражителя» определять «роль отдельных анализаторов, скорость и точность, а также и самую возможность образования временных связей» (Д. А. Бирюков). К сожалению, другого пути нет в эко­логической физиологии, т. е. в воспитании физиологиче­ских механизмов, определяющих одновременно и па­тогенез болезней.

Ионизирующая радиация является лишь наиболее ярким примером неприспособленности организмов к некоторым факторам внешней среды. В принципе, однако, ионизирующая радиация не стоит одиноко. Человеческая деятельность, научная и техническая мысль за последние годы настолько «обогатили» разными отходами окружающую нас природу, что вопрос о степени приспособленности к соответствующим фак­торам приобретает исключительно важное значение, особенно, если учесть, что полное устранение этих факторов из жизненного обихода фактически невоз­можно. Невозможно уже потому, что эти факторы орга­нически связаны с общим прогрессом знаний, с разви­тием техники, индустрии, сельского хозяйства и даже самой медицины. Новые разновидности пневмокониозов (алюминозы, бериллезы), новые промышленные яды (как отходы, так и ингредиенты в технологических, процессах), яды растительные (в сорняках, в перези­мовавшем под снегом зерне), инсектициды, интенсивное и экстенсивное, часто бесконтрольное лечение антибио­тиками и химиотерапевтическими средствами, гормо­нами, слабо контролируемое, все возрастающее вмеша­тельство в реактивный status организма (сыворотки, вакцины), «атрофия» физического труда и встречная гипертрофия труда нервного с нервной усталостью, — все это и многое другое (увеличение удельного количе­ства жиров в питании, избыточный вес тела) выглядит как очень солидный каузальный ряд в современной медицине, требующий самого серьезного изучения.

С одной стороны, здесь мы имеем объективное отражение увеличения жизненных благ. С другой сто­роны, перед нами лавина факторов, экспериментальное испытание которых самой судьбой возложено на чело­века. Нетрудно предвидеть, какие приспособительные системы тела здесь подвергаются наибольшему испы­танию, какие физиологические (патогенетические) ме­ханизмы лягут в основу заболеваний. Это сердечно­сосудистая система, нервная система, эндокринный аппарат и обмен веществ прежде всего.

Настала пора серьезно разобраться во всей этой нагрузке на приспособительные способности человека, начав хотя бы с того, чтобы кое-что заблаговременно вообще снять с «испытания». К сожалению, голос ме­дицины звучит то слабо, то неубедительно, а чаще приспособительно.

Медицинская практика, склонная усматривать в этиологии болезни лишь факторы сегодняшнего дня, т. е. такие воздействия на организм, которые могут иметь место внутриутробно и постнатально, соответст­венно сузила объем профилактических мероприятий, занизив их уровень. Профилактика обычно ограничи­вается тем, что может быть почерпнуто путем изучения текущей заболеваемости и смертности; статистический метод в этом изучении является преобладающим. С каж­дым годом становится все очевиднее принципиальная недостаточность этих позиций. Это особенно бросается в глаза при анализе неинфекционных заболеваний, на­пример болезней сердца и сосудов, этиология и про­филактика которых основываются всецело на предпо­ложениях, проистекающих из анализа индивидуального больного, но не болезни как явления, сложившегося столь стереотипно в истории человечества. Именно при анализе этиологии, патогенеза и сущности этих заболе­ваний, единство сегодняшнего и давно прошедшего вы­ступает во всей своей наглядности. Именно здесь фактически невозможно провести грани между внешним и внутренним, т. е.сказать, что в данной болезни внеш­нее (этиологическое), опекаемое не всегда успешно современной профилактикой, и что в ней внутреннее (патогенетическое, историческое), современной профи­лактикой фактически игнорируемое.

Современная медицина, изучая артериосклероз, ги­пертонию, диабет и другие болезни, упорно ищет их причины в окружении заболевшего, в его индивидуаль­ной жизни, в его быте, профессии, в его наследствен­ности и т. д. Гигиенические и профилактические меро­приятия также нацелены на окружающую человека внешнюю среду (воду, воздух, почву, профессиональные факторы, интоксикации, утомление и т. п.). В принципе ничего нельзя возразить против таких поисков причин болезней в непосредственном окружении индивидуума, в индивидуальных особенностях условий, образа жизни, питания и т. д. Это естественный на протяжении тысяч лет практиковавшийся и объективно совершенно необ­ходимый способ изучения этиологии болезней человека вообще. И все же это лишь момент познания и притом ограниченного значения. В ходе развития меди­цинских знаний все больше и больше выясняется прин­ципиальная недостаточность этих знаний, а именно их отрыв от изучения исторических, т. е. патогенетических основ нозологии человека как вида.

Отдельный больной отражает лишь частный случай, индивидуальный вариант какой-то общей закономерно­сти, лежащей в основе атеросклероза вообще, рака вообще, и задачи теории заключаются в изучении этих общих закономерностей, создающих стереотип болезни, повторяющийся на протяжении веков. Не ясно, напри­мер, почему именно эти стереотипы стали принадлеж­ностью homo sapiens и какую роль при этом играет высшая нервная деятельность как ведущий фактор приспособления человека к внешней среде.

Медицина многое знает и многое умеет, но, как из­вестно, ни знания, ни умения сами по себе, как и множество научных фактов, еще не образуют науки, т. е. такой теории, с помощью которой можно было бы объяснять явления, их предвидеть, предупреждать.

Утверждение, что артериосклероз связан с особен­ностями обмена, гипертония — с психоэмоциональными состояниями, рак — с канцерогенами, мало что дает для теории и для практики, поскольку каузальные связи, т. е. отношения названных этиологических факторов к той или иной болезни, раскрывается большей частью поверхностно, формально или бездоказательно.

Не вносят достаточной ясности и соответствующие экспериментальные модели, например модель алимен­тарного атеросклероза у кроликов, являющаяся по сути дела холестериновой интоксикацией. Формальное сходство получаемых у кроликов картин с атеросклеро­зом человека создавало лишь иллюзию знаний в обла­сти этиологии и сущности этого страдания (см. гл. IX).

Как хорошо теперь известно, никаких специальных нарушений обмена при атеросклерозе вообще не суще­ствует. Также нет параллелизма между психоэмоцио­нальными факторами индивидуальной жизни и часто­той психических заболеваний или гипертонии. Общая и частная характеристики этих заболеваний время их наступления, степень выраженности не находят объяс­нений. В основном медицинская практика, как часто и сами больные, руководствуется всеупрощающим по­ложением: post hoc — propter hoc. To же и при раке; лишь немногие случаи последнего удается этиологиче­ски обосновать факторами, относящимися к индиви­дуальной жизни. Но этим случаям противостоят еще в большем количестве случаи воздействия тех же фак­торов, не имевших рака своим следствием.

Экспериментальная онкология обладает способами вызывать опухоли почти любого органа и у любого животного; она может делать опухоли наследственными, перевиваемыми и т. д. Однако все это богатство фактов не дает возможности даже в самой общей форме найти решение вопроса о том, что же определяет конечный эффект в этом запутанном отношении массы этиологи­ческих канцерогенных факторов, с одной стороны, и массы разнообразных раков, с другой. Простота и не­которая наивность эксперимента, так же как и наду­манная его сложность, мало помогают понять действи­тельную сложность этого отношения, как оно выглядит у отдельного человека, тем более у человека как вида.

Сложность усугубляется еще и тем, что опухоли в противоположность сердечно-сосудистым заболева­ниям широко распространены в животном царстве. В принципе это делает их асоциальными, т. е. био­логическим феноменом, уходящим генетически в дале­кое прошлое, где и складывались специфические канцеро­генные отношения между внутренними и внешними факторами.

Таким образом, атеросклероз, гипертония, рак и другие болезни человека не объяснимы под углом зре­ния «ближайших» причин или причин индивидуального значения, «Ближайшие причины» и индивидуальность только выявляют болезнь, так или иначе ее окраши­вают в отношении времени наступления, локализации, степени и темпов развития. Корни нозологических форм уходят в историческое прошлое человека. Нельзя отрицать, что в индивидуальной жизни часто содержатся поводы к развитию болезней, включая те или иные случайности (травма, переутомление и т. п.). Поводом могут быть и чисто физиологические процессы, как-то: старение, беременность, роды и т. п.

Поскольку подлинная история болезни (в ее номенклатуре) не является историей болезни конкрет­ного больного, снова встает вопрос о лечении больного и болезни.

Лечение больного, а не болезни остается непоколе­бимым законом медицинской практики (терапевтиче­ской, хирургической, психиатрической и т. д.). Это ле­чение направлено на устранение субъективных страда­ний, на восстановление трудоспособности, пусть при не вполне устраненных и даже неустранимых морфологи­ческих и функциональных дефектах.

Несколько иначе стоит вопрос в отношении профи­лактики. Разумеется, органы здравоохранения всегда будут озабочены тем, чтобы устранять или смягчать вредности, воздействующие на конкретного человека и на население в целом. Но было бы близорукостью в этих заботах сегодняшнего дня, направленных на сегодняшнего человека, видеть завершение забот про­филактики вообще. Профилактическое направление в медицине требует особого внимания не только к боль­ному, но и к болезни, к изучению подлинных основ возникновения болезней человека. Задачи профилак­тики безраздельно сливаются, с одной стороны, с зада­чами теоретической медицины как отрасли биологии и естествознания, с другой стороны, с задачами госу­дарственного и общественного значения, определяю­щими условия и образ жизни человека.

Медицина не может плодотворно развиваться, оста­ваясь на позициях упрощенно-этиологического почему - почему заболел данный человек. Требуется знание того, как развивалась болезнь и что такое эта болезнь вообще, т. е. ее история. Ведь «...отдельное не существует иначе, как в той связи, которая ведет к об­щему. Общее существует лишь в отдельном, через от­дельное. Всякое отдельное есть (так или иначе) об­щее» ¹. Таков процесс познания. Индивидуальное развитие исторически обусловлено. Нет никаких осно­ваний отрицать такую же обусловленность в отношении нозологических форм, отражающих развитие.

Отрыв больного от болезни в абстрактном ее пони­мании, как и отрыв болезни от конкретного больного, неизбежно ведет к кризису. Наибольшую опасность сейчас представляет антиисторизм и прагматизм, за­ключающиеся в отрыве практики от теории, больного от болезни, «истории» от истории.

Профилактическая медицина (современная медици­на не может быть иной) не может оставаться на пози­циях упрощенно-этиологического и антиисторического «почему», интересуясь лишь единичным, отдельным и особенным, т. е. в конечном итоге чем-то индивидуаль­ным. Это пройденный этап развития медицины как науки. Требуется не только знать, почему возникла болезнь, у данного человека, т. е. как сложились в дан­ных индивидуальных условиях причинно-следственные отношения, но и почему, как возникла эта болезнь в человечестве, на каком «законном» основании существует гипертония, шизофрения, рак желудка и все прочее, составляющее содержание предмета нозо­логии человека.

Только развиваясь на таком уровне, т. е. синтезируя «почему» и «как», и притом в плане общем, нозологиче­ском, профилактическая медицина сможет раскрыть подлинные этиологические отношения множества факторов и выработать новые, более действенные меры по предупреждению развитая болезней в человеческом обществе.

Современная профилактика потому нас не удовле­творяет, что она строит свои мероприятия, исходя из нужд сегодняшнего дня или теорий, сложившихся на фоне антиисторических представлений о возникновении болезней, а именно из ложных убеждений,

^{_________________________________________________}

¹ В. И. Ленин. Сочинения. Изд. 4-е, т, 38, стр.-359.

___________________________

что этиоло­гические факторы следует искать в пределах индиви­дуальной жизни или в пределах одного поколения. Фактически же подлинная история болезни (атеросклероза, гипертонии, шизофрении, рака и т. д.) нам не известна и неизвестна именно потому, что в основу изучения болезней и в основу профилактики кладется не болезнь как исторически сложившееся явление, а больной или какая-то их сумма с их сегод­няшним окружением.

Отсюда вывод: в центре профилактических меро­приятий современной медицины и гигиены должны стоять болезни, т. е. обрисовавшиеся нозологические формы. В корне неправильно видеть в нозологии «схе­матическое упрощение» вещей, а во враче, лечащем болезни,— лишь ремесленника (В. Ф. Чиж). Будущее медицины заключается не столько в лечении индиви­дуальных больных, сколько именно в лечении, т. е. профилактике и ликвидации, болезней.

Л. Л. Шепуто ¹ показал фактическую несостоятель­ность ссылок ряда авторов на корифеев русской меди­цины, будто бы придерживающихся односторонней формулы «лечить не болезнь, а только больного». Эта формула опровергается и косвенно, а именно исходя из ведущего принципа лечения больного, инфекцион­ного, неинфекционного. Таков именно принцип патогене­тической терапии, т. е. вмешательства в механизм болез­ни, в ее динамику: ведь все, что нарушает эту динамику, то и лечит. Таковы антибиотики, химиотерапевтические и прочие сильнодействующие средства.

Положение коренным образом меняется при поста­новке вопроса о лечении болезней. Здесь первенствую­щее место займет этиологический принцип, т. е. сово­купность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение самого развития болезней. На дан­ный момент этот принцип частично осуществлен, напри­мер в виде профилактических прививок. Когда этот принцип найдет должную научную разработку в отно­шении важнейших болезней человека, когда этиология болезней станет достаточно полным знанием, отражаю­щим подлинные отношения причин и следствий, тогда и успехи медицины превзойдут все ее прошлое. Про­филактическая и этиологическая медицина станут сино­нимами.

^{___________________________________________________________}

¹ Л. Л. Шепуто. Вопросы диалектического материализма и медицина. Медгиз, 1961.

________________________________