Оценка тяжести общего состояния больного

Жалобы больного при поступлении.

Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 6 часов утра 8 марта 2001 года.

Заключение по жалобам.

Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.

Анамнез болезни
(anamnesis morbi).

Накануне заболевания занимался тяжелым физическим трудом (толкал машину).
Со слов больного около 6 часов утра 8 марта появились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Принял 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились. В 13 ч. 30 мин. была вызвана скорая помощь.
Врач скорой помощи доставил пациента в больницу.

Анамнез жизни.
(anamnesis vitae).

Аллергологический анамнез:
лекарственной и другой аллергии нет.

Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Объективное исследование больного при поступлении.
Status praesens objectivus.

Оценка тяжести общего состояния больного.

Состояние средней степени тяжести.
Сознание сохранено.
Кожные покровы бледные.
Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет.
ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту.
АД 120/80 мм ртутного столба.
Язык влажный.
Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.

Местные изменения.
(status localis).

Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено.
Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный.
Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный.
Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный.
Симптом Воскресенского положительный.
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.
Симптом Крымова отрицательный.
Поясничный симптом отрицательный.
Кашлевой симптом положительный.
Симптом Пунина (болезненность при надавливании пальцем на область поперечного отростка II - III поясничного позвонка) отрицательный.