Ревматизм

Ревматизм — системное заболевание соединитель­ной ткани воспалительного характера с преимуще­ственным поражением сердечно-сосудистой системы.

Наиболее часто ревматизмом болеют дети школь­ного возраста. Ревматизм является основной причи­ной приобретенных пороков сердца.

Этиология. В настоящее время наиболее признан­ной и подтвержденной большим количеством факти­ческих данных является теория стрептококковой эти­ологии ревматизма (бета-гемолитический стрептококк группы А). Установлена связь между началом забо­левания и перенесенной стрептококковой инфекцией, в основном в виде ангины (обострения хронического тонзилита, скарлатины), назофарингита, синусита, оти­та. Возможна ассоциация бета-гемолитического стреп­тококка и вируса.

Клиника. Клинические проявления ревматизма раз­нообразны и зависят от локализации ревматического процесса и степени его активности.

В типичных случаях заболевание развивается че­рез 2-3 недели, после перенесенной стрептококковой инфекции, и характеризуется подъемом температуры, появлением симптомов интоксикации, одышки, тахи­кардии, сердцебиения, бледности кожных покровов, глу­хости сердечных тонов, что указывает на развитие рев­мокардита (поражение сердца). Наиболее часто встре­чаются миокардит, эндокардит и их сочетание — эндомиокардит, реже перикардит.

Миокардит может быть очаговым и диффузным. Диффузный миокардит протекает более тяжело. При появлении первых признаков миокардита наблюдают­ся ухудшение общего состояния, расстройство сна, сни­жение аппетита, повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, субфебрильная температура, бледность. Субъек­тивные жалобы у детей в отличие от взрослых выра­жены нерезко. Тахикардия характеризуется большим упорством, не исчезает даже во сне. Снижается артери­альное давление. Границы сердца расширены. На вер­хушке выслушивается мягкий систолический шум.

Эндокардит. Ревматический процесс в эндокарде почти всегда локализуется в области клапанов. Наибо­лее часто поражается митральный, реже аортальный клапан. Начинается эндокардит обычно с повышения температуры до 38-39°С, ухудшения состояния, появления бледности, потливости, болей в области сердца. При аускультации на верхушке и в V точке появляет­ся грубый систолический шум, который проводится в подмышечную область. При поражение аортального клапана вдоль левого края грудины выслушивается «льющийся» диастолический шум.

Перикардит. Как изолированный процесс почти не встречается. Как правило, он присоединяется к эндо­кардиту и миокардиту. При фибринозном (сухом) пе­рикардите появляются боли в области сердца, одышка, выслушивается шум трения перикарда.

Экссудативный (выпотной) перикардит сопровож­дается резким ухудшением состояния. Появляется вы­раженная бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, нарастает одышка. Больной принимает вынужденное положение сидя. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Границы сердца рас­ширены, тоны сердца глухие. Развивается сердечно­сосудистая недостаточность.

Генерализованный характер патологического про­цесса определяют внесердечные проявления ревматиз­ма, к которым относятся: полиартрит, малая хорея, поражения кожи и ряда внутренних органов.

Ревматический полиартрит обычно возникает в начале заболевания. Чаще поражаются средние суста­вы (коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные). Для ревматического полиартрита характерны ле­тучесть болей, симметричность и множественность по­ражения суставов. Суставы опухают, резко болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Клинические проявления полиартрита сохраняются в течение 2-3 недель, а при лечении несколько дней. Деформаций суставов не остается. В последнее время частой формой ревматического полиартрита стали артралгии, для которых характерна болезненность суста­вов при отсутствии видимых изменений в них.

Специфические поражения кожи при ревматизме в виде аннулярной эритемы и ревматических узелков в последнее время встречаются редко. Аннулярная эри­тема проявляется в виде розовых кольцевидных эле­ментов, иногда зудящих, не возвышающихся над по­верхностью кожи и образующих кружевной рисунок. В течение дня кольцевидная эритема может несколь­ко раз исчезать и вновь появляться.

Ревматические узелки в настоящее время встре­чаются редко, могут быть различной величины, болез­ненны, плотные на ощупь, неподвижные, кожа над ними не изменена, локализуются в области крупных уставов, по ходу сухожилий, исчезают медленно, сле­дов не оставляют.

Особенностью течения ревматизма у детей являет­ся вовлечение в патологический процесс нервной сис­темы в виде малой хореи. Заболевание начинается постепенно, с появления эмоциональной неустойчивос­ти (раздражительности, плаксивости), общей слабости, двигательного беспокойства. Типичная клиническая картина хореи развивается через 2-3 недели после на­чала заболевания:

1) гиперкинезы (непроизвольные порывистые дви­жения различных мышечных групп, усиливающиеся при эмоциях, воздействии внешних раздражителей и исчезающие во сне);

2) гипотония мышц;

3) нарушения координации движений;

4) нарушения эмоциональной сферы.

Изменяется поведение ребенка, появляются гри­масничанье, неряшливость, меняется почерк. Движения при малой хорее неритмичные, разбросаны по всему телу, совершаются в быстром темпе. При вы­раженных гиперкинезах мышц гортани нарушается глотание и речь.

Малая хорея протекает, как правило, с умеренным поражением сердца, нормальной температурой тела и незначительными изменениями лабораторных пока­зателей.

В настоящее время чаще наблюдаются стер­тые формы хореи, когда отмечаются только отдельные слабовыраженные признаки поражения нервной сис­темы.

Малая хорея продолжается обычно 2-3 месяца (реже 6-12 месяцев). Очень характерно появление рециди­вов. Однако к 17-18 годам она почти всегда исчезает

Течение ревматизма имеет 2 фазы — активную и неактивную. К активной фазе относят все проявле­ния текущего процесса по данным клинического и лабораторно-инструментального обследования. Неактив­ная фаза включает остаточные явления (порок сердца, миокардиосклероз и др.) при отсутствии показателей активности.

В качестве диагностических признаков активного ревматизма используются критерии Киселя-Джонсо­на-Нестерова, согласно которым основными являются кардии, полиартрит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема, ревматический анамнез. К допол­нительным диагностическим критериям относятся ли­хорадка, артралгия, лабораторные изменения, измене­ния ЭКГ, эффективность антиревматического лечения.

Диагностика. Лабораторные методы используют в основном для определения активности патологи­ческого процесса и наблюдения за эффективностью лечения. В общем анализе крови отмечается Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ, воз­можна эозинофилия.При биохимическом исследовании выявляются диспротеинемия, С-реактивный белок, повышенное содер­жание фибриногена, отмечается нарастание титров противострептококковых антител: антистрептолизина,антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК).

Лечение ревматизма должно быть этапным, комп­лексным и длительным. В остром периоде дети долж­ны находиться в стационаре. Двигательный режим дол­жен быть индивидуальным, показано временное огра­ничение физической активности. Больные со II—III степенью активности должны находиться 1-2 недели на строгом постельном режиме, а затем еще 2—3 неде­ли на постельном режиме. Спустя 1—1,5 мес. с учетом результатов функциональных проб детей переводят на щадящий режим. В последующем в санатории (2 этап) дети переводятся на тренирующий режим. Показано раннее назначение лечебной физкультуры по специ­ально разработанным комплексам. Диета должна быть легкоусвояемой, обогащенной белком, витаминами, про­дуктами, содержащими калий. Ограничиваются соль и жидкость, экстрактивные вещества (стол № 10).

Медикаментозная терапия ревматизма направлена на:

1) борьбу со стрептококковой инфекцией;

2) подавление воспаления соединительной ткани;

3) уменьшение сенсибилизации организма.

В связи с этим основными лекарственными сред­ствами лечения ревматизма являются: бензилпенициллина натриевая соль (10-14 дней), затем переходят на «Бициллин-5» или «Бициллин-1»; салицилаты или производные пирозолона (анальгин) или нестероидные противовоспалительные (индометацин, вольтарен), в течение 4 недель — полная доза, затем 2 недели поло винная доза. Преднизолон назначают в постепенно уменьшающихся дозах.

Десенсибилизирующие средства: супрастин, та-вегил, пипольфен, диазолин и др. Кроме основных, базисных препаратов, назначают поливитамины, пре­параты калия (панангин, оротат калия), сердечные гликозиды.

При хорее назначается весь комплекс антиревма­тического лечения с дополнительным включением бро­мидов, малых транквилизаторов (элениум, триоксазин).

Показано физиотерапевтическое лечение.

Долечивание и реабилитация больных (3 этап) осуще­ствляются в местном санатории в течение 2-3 месяцев.

Дальнейшее диспансерное наблюдение (4 этап) осу­ществляется в поликлинике ревматологом, который регулярно осматривает каждого ребенка, страдающего ревматизмом, с целью выявления признаков актива­ции болезни, проводит вторичную круглогодичную про­филактику рецидивов с помощью «Бициллина-5». При необходимости санируют очаги хронической инфек­ции, определяют условия режима и труда школьни­ков. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесши­ми ревматизм, проводится вплоть до передачи их для наблюдения в подростковом кабинете.

Профилактика. Первичная профилактика направ­лена на предупреждение возникновения ревматизма, вторичная - на предупреждение прогрессирования за­болевания и возникновения рецидивов заболевания. Проводится круглогодичная бициллинопрофилактика не менее 3 лет при отсутствии рецидивов. В последую­щие 2 года проводится только сезонная профилактика (осенью и весной) с одновременным назначением «Би-циллина-5», ацетилсалициловой кислоты и витаминов. В активной фазе заболевания показано санаторно-ку­рортное лечение: Кисловодск, Сочи, Мацеста, Цхалтубо, Липецк.

Задача

1.Проблемы пациента: боли в животе, изжога, отрыжка кислым, рвота.

План	Мотивация
Информировать больного и его родственников о заболевании	Обеспечивается право пациента на информацию. Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода
Организовать щадящую диету ребенку (механически, химически, термически) с учетом фазы заболевания	Уменьшается раздражение воспаления слизистой оболочки желудка.
Обеспечить 4-5 разовое питание ребенку малыми порциями	Дробное кормление снимает нагрузку на ЖКТ и обеспечивает защиту слизистой желудка от действия соляной кислоты.
Организовать и строго следить за соблюдением ребенком режима дня	При соблюдении режима дня пища принимается в одно и то же время, следовательно, она лучше усваивается.
Следить за эмоциональным состоянием ребенка	Нервный фактор является предрасполагающим фактором развития хронического гастродуоденита, его обострений, способствует формированию язвенной болезни.

2. Расскажите о диетотерапии при гастродуодените.