Гипотрофии

Гипотрофия — хроническое расстройство питания у детей раннего возраста с дефицитом массы тела по отношению к длине, характеризующееся задержкой физического и нервно-психического развития, наруше­нием обмена веществ и снижением иммунитета.

Этиология. Различают гипотрофию врожденную и приобретенную. Причинами врожденной гипотрофии могут быть различные заболевания беременной жен­щины, частые аборты, профессиональные вредности, пло­хие социально-бытовые условия и др. В постнатальном периоде к гипотрофии могут привести неблагоприят­ные эндо- и экзогенные факторы.

К экзогенным причинам относятся: алиментар­ные нарушения (количественный или качественный недокорм);

инфекционные факторы (острые и хро­нические заболевания, особенно органов пищеваре­ния); дефекты ухода; экологические факторы; ток­сическое воздействие лекарственных веществ (отрав­ления, гипервитаминозы).

Эндогенными факторами являются наследствен­ные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия и др.), иммунодефицитные состояния, врож­денные пороки развития (расщелина верхней губы, твердого нёба, пилоростеноз, врожденные пороки серд­ца и др.), перинатальные повреждения ЦНС, эндок­ринные расстройства.

Клиника. Различают три степени гипотрофии.

При гипотрофии / степени дефицит массы тела со­ставляет 10-15% по сравнению с нормой. Гипотрофия I степени выявляется только при внимательном ос­мотре ребенка. Состояние его удовлетворительное, ап­петит снижен умеренно, кожа гладкая, эластичная, блед­ная, внутренние органы и физиологические отправле­ния без отклонений. Тургор тканей снижен и толщина подкожно-жирового слоя на животе уменьшена, но на лице и конечностях сохранена.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела по отношению к его длине, уменьшенной на 2-4 см, составляет 15-30% от долженствующей. Отмечается снижение активности ребенка, вялость, адинамия, раз­дражительность. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, шелушащаяся. Эластичность кожи и тургор тка­ней снижены, выражена мышечная гипотония. Под­кожно-жировой слой уменьшен или отсутствует на животе и конечностях, сохранен на лице. Терморегу­ляция нарушена. Аппетит снижен. Сон беспокойный. Часто отмечаются дыхательная аритмия, тахикардия, гипотония. Стул неустойчивый: запор сменяется дис­пепсическим стулом. При перекорме углеводами на­блюдается мучнистый стул: испражнения пенистые, кашицеобразные или жидкие, содержащие слизь и непереваренные зерна крахмала. При злоупотребле­нии цельным коровьем молоком, творогом отмечается белковый стул («овечий»): кал приобретает мыльно-известковый вид и бурый цвет, становится сухим в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный запах. При количественном недоедании появляется «голодный» стул — сухой, скудный, обесц­веченный, с гнилостным зловонным запахом.

При гипотрофии III степени (атрофии) дефицит массы тела составляет более 30%. Длина тела мень­ше возрастной нормы на 7-10 см. Внешний вид ре­бенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкож­но-жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледно-серого цвета, сухая, конечности — хо­лодные. Эластичность кожи практически отсутствует (обилие морщин). Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо «старческое», морщинистое, тре­угольной формы. Ткани полностью утрачивают тур­гор. Развивается атрофия мышц и гипертонус сгиба­телей. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, сухость конъюнктив и роговицы, сухие яркие слизистые обо­лочки полости рта. Температура тела снижена, дети склонны к переохлаждению. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболева­ния протекают без повышения температуры и часто дают осложнения.

При врожденной гипотрофии отмечаются различ­ные нарушения функции ЦНС. Ребенок рождается с низкими показателями физического развития.

Диагностика. Основными критериями диагности­ки гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожно-жирового слоя.

Лечение. Терапия должна быть комплексной и включать:

1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2) диетотерапию;

3) организацию рационального режима, ухода, вос­питания, массаж и гимнастику;

4) выявление и лечение очагов хронической инфек­ции, сопутствующих заболеваний;

5) ферменты, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия — основа рационального лечения. Основополагающим принципом ее является двухфаз­ное питание:

1) период выяснения толерантности к пище;

2) период усиленного питания.

Большая пищевая нагрузка, вводимая резко и рано, может вызвать у больного срыв, диспепсию.

Следующим важным принципом диетотерапии является:

1) использование на начальных этапах лечения лишь легко усвояемой пищи (женское молоко, а при отсут­ствии его адаптированные или частично адаптирован­ные смеси, лучше кисломолочные; ацидофильные «Ма­лютка», «Малыш», «Балбобек», «Биолакт», «Бифилин» и др.);

2) более частые кормления;

3) адекватный систематический контроль питания, стула, диуреза, количества выпитой и т даваемой парен­терально жидкости, солей.

Период выяснения толерантности к пище при ги­потрофии I степени обычно 1-3 дня, II степени — около 3-5 дней и III степени — 7-10 дней.

Суточный объем пищи при гипотрофии I степени с начала лечения должен соответствовать возрасту ребен­ка и его массе. При гипотрофии II и III степени началь­ный суточный объем молока или смеси — 2/3-1/2 от долженствующего по массе. Недостающий объем пищи восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, фрук­товые соки, овощные и фруктовые отвары). При улуч­шении состояния ребенка количество пищи постепен­но доводят до физиологической нормы.

Расчеты и коррекция питания при гипотрофии I степени проводятся на 1 кг долженствующей массы тела. При гипотрофии II степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывается на 1 кг долженствующей массы тела, количество жиров — на 1 кг фактической массы. При гипотрофии III степени количество белков и углеводов рассчитывается на 1 кг приблизительно долженствующей массы тела (факти­ческая масса + 20% от фактической массы), количе­ство жиров — на фактическую массу. По мере норма­лизации состояния ребенка и стойком нарастании мас­сы тела питание постепенно начинают рассчитывать на долженствующую массу. Коррекцию количества белков осуществляют добавлением белковых смесей и продуктов (белковый энпит, цельный кефир, белковое молоко, творог, желток, мясные продукты); углеводов — включением сахарного сиропа, фруктовых соков и пюре, каш; жира — жирового энпита, сливок, растительного или сливочного масла.

Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко, при его отсутствии — адаптированные молоч­ные смеси. Предпочтение отдают кисломолочным про­дуктам, так как они стимулируют выработку пищева­рительных соков, уменьшают явление дисбактериоза, легче перевариваются и усваиваются. Для улучшения микро­флоры кишечника рекомендуется использовать биоло­гически активные добавки (БАД-1, БАД-2, БАД-1Л). Од­нако для каждого больного ребенка необходим инди­видуальный подход к диете и ее расширению, который осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых.

Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить дома. Детей с гипотрофией II и III сте­пени обязательно помещают в стационар. Больной дол­жен находиться в светлом, просторном, регулярно про­ветриваемом помещении. Температура воздуха в пала­те должна быть не ниже 24-25 °С, но не выше 26-27 °С, так как ребенок легко охлаждается и перегревается. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже -5°С. Осенью и зимой при прогулке кладут грел­ку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положи­тельный тонус — чаще брать на руки. Необходимо проводить профилактику перекрестной инфекции — помещать больного в изолированный бокс, проводить регулярное кварцевание бокса. Положительное воздей­ствие оказывают теплые гигиенические ванны (тем­пература воды 38 °С). Обязательным является прове­дение массажа и гимнастики.

Считается, что больных гипотрофией не излечива­ют, а выхаживают.

Профилактика. Важны естественное вскармлива­ние, раннее выявление и рациональное лечение гипо­галактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация

соответствующих возрасту ухода и режима, профилактика рахита. Очень большое значе­ние имеют ранняя диагностика и правильное лечение фоновых заболеваний. Важным звеном профилакти­ки являются мероприятия, направленные на антена­тальную охрану здоровья плода.

Задача

-Ухудшение состояния ребенка связано с разви­тием стенозирующего ларингита.

• Механизмы развития:

- стеноз голосовой щели;

- отек подсвязочного пространства;

- закупорка просвета гортани мокротой.

• К развитию данного состояния у детей предрас­полагают следующие АФО дыхательной системы ре­бенка:

- узость голосовой щели

- рыхлость подсвязочного пространства

- узкий просвет гортани

• Помощь при стенозирующем ларингите.

- Уложить с возвышенным головным концом (уменьшается отек подвязочного пространства).

- Расстегнуть стесняющую одежду (легче ды­шать).

- Обеспечить доступ свежего воздуха (у ребенка явления кислородной недостаточности).

- Провести отвлекающую терапию для уменьше­ния отека подсвязочного пространства.

- Провести паровые ингаляции с содой, травами, бронхолитиками (разжижают мокроту, снимают спазм, улучшают отток мокроты).

- Щелочное питье (разжижает мокроту).

- Приготовить лазикс с целью снять отек под­связочного пространства.

- Приготовить 2,4% раствор эуфиллина для в/в введения (снимает стеноз голосовой щели)