Эталон ответа к ситуационной задаче № 12

1. Приоритетные проблемы женщины:

• боли;

• кровотечение;

• беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка.

Потенциальные проблемы:

• риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;

• риск гибели недоношенных новорожденных;

• риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.

2. Диагноз: беременность 35-36 недель. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Угроза гипоксии плода.

Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35—36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода (глухое и все­го 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз: преждевременная отслойка плаценты второго плода, а вследствие этого наступила угроза гипоксии плода.

3. Причины наступления преждевременных родов связаны с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преж девременно. После рождения первого плода у нее начина­ется третий последовый период, и поэтому с началом отде­ления плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.

4. Акушерка обязана срочно произвести акушерскую операцию «экстракцию плода за тазовый конец» и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат. После срочного родоразрешения родильницу из дома акушерка переправляет в родильное отделение. Дети недоношенные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.

5. Механизм родов при тазовом предлежании. Ориентиром является межвертельная линия. Провод­ной точкой передняя ягодичка.

I движение. Вступление ягодиц в полость малого таза — ягодички вступают So входе в малый таз, межвертельная линия расположена в одном из косых размеров таза, первой опускается передняя ягодичка, она является проводной точкой, и на ней расположена родовая опухоль.

II движение. Внутренний поворот ягодиц совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода малого таза. Передняя ягодичка подходит к симфизу, задняя — к крестцу.

III движение. Врезывание и прорезывание ягодиц — сначала рождается передняя ягодичка, подвздошная кость пршкимается к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища, и над промежностью рождается задняя ягодичка.

IV движение. Рождается туловище до пупочного кольца. В этот момент в полость малого таза начинает опускаться головка, которая ущемляет пуповину, поэтому необходимо закончить роды в течение 5 минут.

V движение. Плод рождается до нижнего угла лопаток.

VI движение. Рождение плечиков — плечики поперечным размером устанавливаются в косом размере входа в малый таз, в полости малого таза совершают внутренний повороти в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере. Переднее плечико фиксируется к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой туловище делает боковое сгибание, и над промежностью рождается заднее плечико.

VII движение. В полость малого таза окончательно опус­кается головка плода. Головка опускается стреловидным швом в косом размере. Совершает внутренний поворот, стреловидный шов в выходе устанавливается в прямом размере. Подзатылочная ямка головки прижимается к нижнему краю симфиза, и вокруг этой точки головка разгибается и рождается. Головка проходит полость малого таза малым косым размером — 9,5 см.