Методика исследования

В оценке состояния мышечной системы учитывают жалобы, данные анамнеза со слов больного ребенка и родителей, объективные методы. К объективным методам обследования мышечной системы относят осмотр, пальпацию, определение объема и характера активных и пассивных движений, силы и тонуса мышц, при необходимости – дополнительные инструментальные методы исследования. Жалобы. Наиболее частыми жалобами являются мышечная слабость (миастения), ограничение движений и мышечные боли (миалгии), что может быть обусловлено рядом патологических состояний.

Анамнез. При расспросе можно выяснить время появления признаков поражения мышц, их связь с другими клиническими проявлениями, семейно-наследственный анамнез.

Осмотр, пальпация. При осмотре и пальпации выявляются степень развития мышц, их атрофия, асимметрия мышечной массы, параличи и парезы, приобретенные деформации мышечной системы и врожденные аномалии развития, болезненность и какие-либо образования в мышцах.

К 5-6 годам практически все мышцы ребенка развиты достаточно хорошо. В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период напряжения или расслабления различают 3 степени развития мышц: слабое, среднее, хорошее. Слабое развитие: масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки. Среднее развитие: мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей - хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем. Хорошее развитие: мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

Атрофии: при этом состоянии масса мышечной ткани резко уменьшается и брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. Мышечная атрофия может быть обратимым и необратимым нарушением трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности.

Асимметрия мышечной массы - неодинаковая степень развития одноименных групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для установления асимметрии, например, мышц конечностей измеряют окружности бедер, голеней, стоп на одинаковых уровнях и сравнивают их.

Параличи и парезы характеризуются выпадением или ограничением движений, повышением или значительным понижением мышечного тонуса и рефлексов, длительным сокращением мышц, возникновением патологических рефлексов сгибательной и разгибательной групп мышц.

При пальпации мышц следует также обратить внимание на их болезненность, которая проявляется плачем и беспокойством ребенка раннего возраста и жалобами на боль у детей старшего возраста.

Важнейшими показателями нормального состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность мышц.

Мышечный тонус - постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой. Ориентировочное представление о состоянии мышечного тонуса можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Так, у здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу (физиологическая поза). У распластанного на столе новорожденного ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония). О повышенном тонусе (гипертонус) конечностей косвенно можно судить по следующим признакам: сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой кисти, симптом «когтистой лапы» - разгибание пальцев в плюснефаланговых суставах, положение опистотонуса-напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы.

Мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей с оценкой степени возникающего при этом сопротивления, а также по плотности мышц при их ощупывании. Существует несколько проб, позволяющих судить о мышечном тонусе.

· Симптом возврата: новорожденный лежит на спине с согнутыми ногами. Врач разгибает его ножки, удерживая их в выпрямленном состоянии пять секунд, после чего убирает свои руки, при этом ножки ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При сниженном тонусе полного возврата не происходит.

· Ребенка не спеша поднимают за ножки и несколько секунд держат с опущенной вниз головой. В норме ребенок повисает с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова расположена в одной вертикальной плоскости с туловищем, но не свисает. При гипотонии ребенок свисает, не сгибая конечностей и головы, не прогибая позвоночника. При выраженном гипертонусе ноги значительно согнуты, позвоночник выгнут дугой, голова резко запрокинута назад.

· У ребенка грудного возраста тонус мышц верхних конечностей можно проверить пробой на тракцию. Лежащего на спине ребенка берут за запястья и стараются привести в сидячее положение. Ребенок сначала разгибает руки (1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к врачу (2-я фаза). При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе-2-я фаза.

· У старших детей обнаруживают симптом «веревочки», когда исследователь, стоя лицом к ребенку, берет обеими руками руки пациента и совершает вращательные движения попеременно в одну и другую сторону, оценивая при этом степень активного мышечного сопротивления.

· Симптом «дряблых плеч»: врач обеими руками, охватывая плечи ребенка, пытается активно поднять их вверх. При условии снижения мышечного тонуса это движение дается легко и плечи ребенка касаются мочек ушей.

При повышенном мышечном тонусе может быть выявлено ограничение или невозможность пассивных движений. При сниженном мышечном тонусе возможно увеличение пассивных движений, разболтанность суставов.

Пассивные движения исследуют, сгибая и разгибая различные суставы ребенка: локтевые, тазобедренные, голеностопные и т.д.

Активные движения изучают в процессе наблюдения за ребенком вовремя игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседания, наклоны, поднимание или опускание рук, перешагивание через препятствие, подъем и спуск по лестнице).

Всякая задержка в развитии или времени появления двигательных умений у ребенка первого года жизни должна внушить тревогу в отношении патологии нервной системы. Для своевременного развития двигательной активности с первых дней жизни следует предоставить ребенку свободу в движениях и помогать ему овладевать ими. Существенное значение при этом имеют игры, соответствующие определенным возрастным периодам детства, массаж и гимнастика, проводимые без насилия, мягко и медленно, при хорошем настроении ребенка.

Сила мышц. Мышечная сила отчетливо нарастает у детей с возрастом. Как правило, правая рука сильнее левой, а мышечная сила у мальчиков больше, чем у девочек. Определяют мышечную силу по степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодействовать движению ребенка. Для детей раннего возраста это попытка отнять схваченную игрушку. Более старших просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги). Более объективно можно судить о мышечной силе по показаниям динамометра (ручного и станового). Измерения проводят у детей старшего возраста троекратно, регистрируя максимальный результат.

Нормы показания кистевого динамометра для правой руки: 7-9 лет - у девочек 9-13 кг, у мальчиков 11-12 кг; 10-11 лет-14 и 16 соответственно; 12-14 лет-18-27 и 21-31 кг соответственно.

Чтобы определить мышечную силу, можно использовать обычные приемы: сила рукопожатия, возможность поднятия груза и др.

Дополнительные показатели мышечной системы проверяются путем лабораторно-инструментальных исследований: электровозбудимость и механическая мышечная возбудимость - путем электромиографии; мышечная работоспособность - при помощи эргографа и эргометра; регистрация спонтанной мышечной активности- актографом и электромиографом. Кроме перечисленных методов обследования, при подозрении на патологию мышечной системы определяют биохимические показатели крови (креатинин, креатин, ферменты), иммуногуморальные показатели (антитела к гладкой мускулатуре), выполняют анализ мочи на креатинин, биопсию мышц с морфологическим исследованием ее структуры.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Этот симптом является одним из основных проявлений наследственных дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы ребенка - амиотрофии, мопатии и др. Мышечную атрофию можно обнаружить при гипотрофии II-III степени (хронические расстройства питания), при хронически протекающих инфекциях (туберкулез, дизентерия, энтероколит) из-за нарушений метаболических процессов в мышцах, расстройств трофических функций нервной системы. Мышечная атрофия может развиваться при неврите, полиомиелите, в результате длительной бездеятельности при гипсовой иммобилизации при травмах, гиподинамии в послеоперационном периоде или при тяжелой соматической патологии, как, например, при ювенильном ревматоидном артрите. Причиной мышечной атрофии может явиться также длительное применение ряда медикаментозных препаратов, содержащих фтор (дексаметазон, триамцинолон). Локализованные атрофии могут формироваться и при паразитарных заболеваниях - токсоплазмозе, трихинеллезе, эхинококкозе, цистицеркозе.

Болезненность мышц, определяемая при пальпации, может вызываться инфекционными заболеваниями (грипп, трихинеллез), воспалительным процессом в мышечной ткани - миозитом или может быть связана с небольшими твердыми образованиями – оссификатами - при оссифицирующем миозите, диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Врожденные аномалии мышц чаще проявляются недоразвитием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к кривошее. Встречаются аномалии развития диафрагмы с образованием диафрагмальных грыж. Недоразвитие или отсутствие большой грудной или дельтовидной мышцы обусловливают деформацию плеча, нарушая его функцию.

Гипотонус (мышечная гипотония) может встречаться у новорожденных при родовых травмах с синдромом угнетения, у недоношенных, при рахите, при малой хорее у более старших детей. Тяжелая гипокалиемия (снижение калия в крови), отмечающаяся при длительной рвоте с поносом, при продолжительном приеме диуретиков, не сохраняющих калий в организме, при лечении сердечными гликозидами, ведет к общему ослаблению тонуса мышц у ребенка. Подобную картину можно наблюдать при поражении желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников), а также центральной и периферической нервной системы.

Атония - полное отсутствие тонуса мышц- отмечается при болезни Оппенгейма (врожденная миатония).

Гипертонус (мышечная гипертония) наблюдается при внутричерепных родовых травмах с синдромом возбуждения, при нарушениях мозгового кровообращения и кровоизлиянии в головной мозг, при таких инфекционных заболеваниях, как энцефалит, столбняк, токсическая диспепсия, дизентерия. Гипертонус отмечается при миотонии Томсена, синдроме Литтля (спастическая диплегия), при токсических воздействиях и хронических расстройствах питания на почве углеводного перекорма.

Судороги - непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся внезапно в виде приступов и имеющие различную продолжительность. Различают общие судороги, охватывающие одновременно большое количество мышц в разных участках тела, и местные судороги, при которых сокращение ограничивается какой-либо одной областью или мышцей. Различают также клонические и тонические судороги. Клонические судороги- быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но неравномерный промежуток времени. Тонические судороги – длительные мышечные сокращения. Если сокращение является тоническим и длится несколько часов и даже дней, говорят о тетанических судорогах (тетанус). Тетанические судороги встречаются при раздражении мозговых оболочек, когда вследствие тетанического сокращения затылочных мышц (симптом ригидности) голова запрокинута назад. В результате тетанической судороги жевательных мышц при столбняке возникает тризм-невозможность раскрыть рот. Тяжелые тетанические судороги, поражающие в первую очередь гортань, голосовую щель, дыхательную мускулатуру, характерны для бешенства. Общие судороги наблюдаются при холере, когда они обычно начинаются с нижних конечностей, затем переходят на туловище и вызывают у больных сильные болевые ощущения в мышцах. Из местных судорог имеет значение судорожное сокращение диафрагмы, обусловленное возникновением икоты. Ограниченные судороги в виде прерывистых некоординированных движений наблюдаются при хорее.

Среди причин судорог у детей следует помнить о перинатальных поражениях нервной системы (тонические или клонические судороги), гипертермии (клонико-тонические судороги), гипокальциемии новорожденных и спазмофилии, расстройствах водно-электролитного баланса, травмах и психологическом стрессе.

Мышечное дрожание представляет собой мелкие клонические судороги. Оно наблюдается физиологически при низкой температуре воздуха, вовремя ознобов, при лихорадочных состояниях, у легко возбудимых субъектов при волнении. Дрожание - характерный симптом, наблюдаемый при базедовой болезни, некоторых хронических отравлениях (например, ртутью, морфием).

Параличами мышц называются состояния, при которых утрачивается способность мышц произвольно сокращаться. Различают полные и неполные параличи, центральные и периферические. Параличи связаны с поражением нервной системы, в частности пирамидной и экстрапирамидной ее части, что требует дополнительных методов обследования.

Отмечаются параличи и парезы при внутричерепной родовой травме, детском церебральном параличе, фенилкетонурии.

Миотония - состояние мышц, при котором резко затруднено их расслабление после сильного сокращения из-за изменений проницаемости клеточных мембран. Это наблюдается при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (миотония Томсена). Миотония усиливается при охлаждении, внутренней напряженности.

Миатония - врожденная резко выраженная общая гипотония скелетных мышц, отмечающаяся при болезни Оппенгейма и сопровождающаяся чрезмерной подвижностью и переразгибанием суставов.

Миастения - нервно-мышечное заболевание с явлениями мышечной слабости и увеличением утомляемости, протекающее с блоком нервно-мышечной передачи, например при опухоли или гиперплазии вилочковой железы. Эпизоды миастении могут носить кратковременный или продолжительный, прогрессирующий характер.