Методика исследования костной системы и суставов

Исследование включает оценку жалоб, изучение анамнеза, осмотр, пальпацию костей, исследование суставов.

Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или уро-генитальными инфекциями), наличие травм.

Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т.д.). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.

Осмотр выполняют в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденного может наблюдаться асимметрия, деформация, связанная с прохождением головки ребенка через родовые пути, в виде черепицеобразного нахождения костей черепа друг на друга, вдавления или выпячивания, например при кефалогематоме.

При осмотре головы оценивают форму черепа (округлый, башенный череп, с уплощенным затылком, с наличием лобных и теменных бугров); симметричность; состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки- килевидную (с выпячиванием грудины), воронкообразную (с западением грудины), наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы). Оценивают эпигастральный угол, позволяющий определить конституциональный тип.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.

Выделяют следующие виды патологической походки.

· Анталгическая походка - быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латеральную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперед, укорочением шага.

· Походка Тренделенбурга (при поражении тазобедренных суставов): в положении на пораженной ноге с противоположной стороны отмечается опускание таза.

· «Утиная» (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов.

· Спастическая (волочащаяся) походка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка характерна для детского церебрального паралича.

При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на симметричность, длину, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное – О – образное), равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) - краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерение производят между средними точками противостоящих краев.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в месте перехода костной части ребра в хрящевую; нередко в этой области обнаруживают значительные утолщения, называемые рахитическими «четками».

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, невидимые при осмотре. Утолщение в области эпифизов лучевых и берцовых костей называют «браслетками» или «манжетками».

Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняется, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.

Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника.

Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.

Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава.

Дефигурация - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов.

Деформация- стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами, сопровождающимися изменением формы сустава, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза. Подвижность сустава определяют угломером (гониометром) при пассивном сгибании, разгибании, ротации в суставах ребенка.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения опорно-двигательной системы у детей чрезвычайно многообразны и могут быть связаны как с аномалией развития костной системы, так и с нарушением функции других систем и органов, участвующих в костеобразовании (эндокринная, почечная). Поражение опорно-двигательной системы может также быть связано с воздействиями среды (травма, инфекция, нарушение поступления необходимых микроэлементов).

Боли в костях характерны для различных заболеваний воспалительной, опухолевой, дистрофической природы. У ребенка часто бывает трудно определить четкую локализацию болей (в костях или в суставах).

Боли в ногах ночного характера встречаются при обменных нарушениях у детей с нервно-артритическим диатезом.

В период вытяжения часто отмечаются так называемые боли роста, связанные с более быстрым ростом костей относительно мышечно-связочного аппарата.

При остеомиелите боли в костях интенсивные, сопровождаются резкой локальной болезненностью, отеком и гиперемией окружающих тканей, повышением местной температуры, общей лихорадкой. У детей очаг остеомиелита располагается в метафизе или эпифизе трубчатых костей с частым вовлечением в процесс суставов.

При туберкулезе костей боли и воспалительные изменения имеют меньшую выраженность. Туберкулезный процесс также преимущественно локализуется в эпифизах и метафизах трубчатых костей с вовлечением в процесс суставов.

Боли характерны и для опухолей костной ткани, которые чаще встречаются у детей в период вытяжения. Интенсивные, изнуряющие боли отмечаются только при остеоид-остеоме, при других костных опухолях (хондробластома, остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) интенсивность болевого синдрома длительное время остается умеренной. При опухолях костей также удается обнаружить припухлость, отек тканей в области поражения, болезненное образование, исходящее из кости.

При переломах костей болевой синдром сочетается с припухлостью, кровоизлиянием в месте повреждения, нарушением функции конечности, ее деформацией, укорочением. У детей раннего возраста возможен поднадкостничный перелом по типу «зеленой ветки».

Боли в суставах – артралгии - встречаются при многих заболеваниях инфекционной и ревматической природы и не обладают какой-либо специфичностью.

Боли в тазобедренном суставе, нарастающие при нагрузке и ослабевающие в покое, с развитием в дальнейшем хромоты и ограничения подвижности при удовлетворительном самочувствии ребенка характерны для асептического некроза головки бедренной кости- болезни Пертеса.

Деформации костей могут быть следствием врожденных аномалий скелета, развивающейся дисплазии костной или хрящевой ткани, а также результатом дистрофических и воспалительных заболеваний костной системы.

Укорочение длинных трубчатых костей при нормальном росте позвоночника в сочетании с вальгусной или варусной деформацией конечностей характерно для хондродисплазии.

Наличие краниотабеса, деформаций костей черепа в виде уплощения затылка, увеличения лобных и теменных бугров, появление на грудной клетке гаррисоновой борозды, «четок», в области дистальных эпифизов лучевых и берцовых костей- «браслеток», вальгусных или варусных деформаций ног, а также кифоза позвоночника характерно для рахита.

Аналогичные множественные деформации скелета, возникшие у ребенка старше 2 лет, скорее свидетельствуют в пользу рахитоподобных заболеваний. Ренальный рахит (фосфат-диабет, болезнь Дебре-Де Тони-Фанкони, тубулярный почечный ацидоз) сопровождается частичным выпадением функции почечных канальцев.

Воспалительные изменения в суставах- артриты- характерны для многих заболеваний инфекционной и аутоиммунной природы. Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, нарастающая их деформация, симптом утренней скованности отмечаются при ювенильном ревматоидном артрите.

Развитие артрита после перенесенной инфекции бактериальной или вирусной природы характерно для реактивного артрита.

Летучесть артритов и артралгий, преимущественное поражение крупных и средних суставов встречается при ревматизме (ревматический полиартрит), для которого характерны связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, изменения в сердце.

Асимметричный олиго-моноартрит (воспаление 1-2-3 суставов) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, боли в области пяток (талалгии) характерны для болезни Рейтера, при которой отмечается связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Помимо артритов, при этой патологии выявляются воспалительные изменения глаз (конъюнктивит, увеит) и урогенитального тракта (уретрит).

Поражение суставов (в том числе илеосакральных сочленений) в сочетании с ригидностью позвоночника характеризует анкилозирующий спондилоартрит- болезнь Бехтерева.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, дерматомиозит и др., протекают с суставным синдромом, при этом артриты обычно нестойки, не сопровождаются развитием контрактур и деформаций. Для их диагностики необходима комплексная оценка состояния ряда органов и систем.

Деформации суставов при некоторых заболеваниях довольно типичны. Так, «сосискообразная» деформация пальцев свойственна псориатическому артриту, «веретенообразная» деформация пальцев характерна для ревматоидного артрита, изменение кисти типа «когтистой лапки» - для системной склеродермии акросклеротического варианта, а у детей первого года жизни - для поражения ЦНС.