Задание 1

Сестринский процесс при столбняке: определение, причины, клиническая картина, принципы лечения, уход, профилактика.

Столбняк – острая инфекционная болезнь, вызываемая попаданием столбнячной палочки из объектов внешней среды через повреждения кожных покровов и слизистых оболочек, характеризующаяся поражением ЦНС, развитием тонического напряжения скелетной мускулатуры и генерализованными периодическими судорогами.

Этиология:

Возбудитель - Clostridiumtetani – строгий анаэроб, грамположительный, вегетативная форма малоустойчива.

Встречается в почве и даже в обстановке современных операционных. Нередко на поверхности повязок, тальке, кетгуте.

Характерная черта – спорообразование, которое имеет место во внешней среде при доступе кислорода и при температуре не ниже 12-14 ºС. В организме человека и травоядных животных спора прорастает в вегетативную форму. В этой форме возбудитель малоустойчив: при кипячении гибнет через 5 минут.

Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин один из природных ядов, уступающий по силе только токсину ботулизма.

Эпидемиология:

Механизм передачи:

- контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Факторы передачи:

- навоз,

- фекалии человека,

- почва и уличная пыль, содержащие споры,

- загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др.

Входные ворота:

- открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы)

- пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах

- операционные раны, особенно на толстом кишечнике и на ишемических конечностях.

- аборт в немедицинских учреждениях.

Восприимчивость к столбняку всеобщая, перенесенное заболевание не оставляет антител и могут иметь место повторные случаи. В основном (до 86-90%) заболеваемость регистрируется среди сельских жителей, дети до 14 лет заболевают в 2,5 раза чаще, чем лица от 14 до 50 лет, и в 5 раз чаще, чем лица старше 50 лет. На лето-осень приходится до 70-80% годовой заболеваемости.

Клиника:

- инкубационный период - 6-14 дней, но он может быть более коротким (1-4 дня) или более длительным (до 1 месяца).

Тяжесть клинической картины прямо зависит от срока инкубации. Наиболее тяжелая «молниеносная» форма столбняка протекает в течение 24-36 часов. Классическая триада:

- Тризм - спастическое сведение челюстей, обусловленное спазмом жевательной мускулатуры

- страдальческая («сардоническая») улыбка в результате спазма мимической мускулатуры лица

- судорожное выгибание позвоночника (опистотонус), связано с резким тоническим сокращением поперечно-полосатой мускулатуры тела в той или иной степени выраженности

Продромальные явления:

тянущие боли или мышечные подергивания в области раны, общее недомогание, затруднение при изменении положения тела, ходьбе, бессонница, зевота, расстройства и боли в горле при глотании, боли в спине, чувство стеснения в груди, неловкости при движении головы.

Первым достоверным симптомом является тризм, в результате чего затрудняется открывание рта и жевание, почти одновременно появляются затруднение глотания – дисфагия и сардоническая улыбка, при которой на лбу резко обозначены морщины, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены. Далее присоединяется ригидность затылочных мышц, тоническое напряжение мышц спины и живота, рук, ног в связи, с чем при малейших внешних раздражителях (звуковых, световых, тактильных) возникают тетанические (или клонические), судороги, в результате чего тело приобретает «столбообразное состояние с выгибанием позвоночника дугой (опистотонус)». При столбняке в судорожный процесс не вовлекаются мышцы пальцев кистей и стоп.

Столбняк новорожденных - при инфицировании пуповины или пупочной ранки. Первый симптом - отказ от груди в связи с судорогой челюстных мышц и дисфагией, затем появляется типичная поза, ребенка («поза лягушонка»): положение на спине с запрокинутой головой, согнутыми и подтянутыми к туловищу ногами, на лице – страдальческое выражение.

Диагностика:

· микроскопия первичного материала и бактериологическое исследование посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар:

- исследование кусочков тканей, экссудата, инородных тел, тампонов из раны, а также перевязочного материала, лоскутков одежды, проб почвы.

- в случае столбняка после родов или абортов - выделения и ткани из влагалища и матки,

- при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны.

- от трупа - выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов, кровь, печень, селезенку, легкие.

· реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) со столбнячным диагностикумом на основе бараньих эритроцитов - в жидких эксудатах из ран можно обнаруживать столбнячный токсин за 20-30 минут.

· биологическая реакция нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

Профилактика:

· Неспецифическая:

- предупреждение травматизма в быту и на производстве,

- исключение заражения в операционных,

- пупочных и других ран,

- осуществление ранней и тщательной первичной хирургической обработки ран.

· Специфическая:

- активная плановая иммунизация детей и взрослых столбнячным анатоксином в виде монопрепарата или в сочетании с другими антигенными препаратами:

в возрасте от 3-х месяцев в плановом порядке АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, АДС-М-анатоксином;

ревакцинация взрослых ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащий столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС - или АДС-М-анатоксинами, в дозе 0,5 мл в/м.

Взрослым ранее не привитым против столбняка, получившим для профилактики дифтерии АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через один месяц после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию - через 6 месяцев – 2 года однократно той же дозой анатоксина.

- экстренная иммунопрофилактика по поводу травм:

ПХО раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ – лошадиную сыворотку противостолбнячную, концентрированную, жидкую (ПСС).

АС-анатоксин - подкожно под лопаточную область, ПСЧИ в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы, ПСС вводят в дозе 3000 МЕ под кожу.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, (разведенной 1:100), для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Для лечения - противостолбнячную сыворотку.