Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.

Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.

При стабильном состоянии больной осматривается 1 раз в сутки. При наличии неустойчивости показателей системной гемодинамики (повышение или снижение артериального давления, нарушение ритма сердца) при увеличении физических нагрузок кратность осмотра увеличивается до 2-3 раз в день. При нестабильности артериального давления увеличиваются частота измерения артериального давления, число сердечных сокращений (каждые 15–30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.

Повышение температуры может быть связано с появлением соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Динамическая термометрия информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер).

С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают кожные изменения:

– сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков либо нарушения водного баланса при нарушениях глотания и ограничении поступления жидкости;

– возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.

Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно — в паретичной ноге: конечность несколько увеличвается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.

При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания — Чейна-Стокса, Биота — свидетельствует о нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, застойные явления, воспалительные легочные осложнения.

Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, гипотонии, определения эффективности медикаментозной коррекции уровня артериального давления.

При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.

Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения / исключения воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).

При ухудшении общего соматического состояния пациента проводится обследование по соответствующему протоколу ведения больных.

При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания / уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком отсроченного развития неврологических осложнений инсульта, например арезорбтивной гидроцефалия.

При появлении новых либо нарастании имеющихся неврологических расстройств, наиболее вероятно обусловленных нарушением мозгового кровообращения, проводится диагностика и лечение больного по соответствующей модели (6.2, 6.3, 6.4).

При неврологическом осмотре у всех больных оценивают состояние глотания. При поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.

Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и соматического состояния.

Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений. Выполняется расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок

Регистрация электрокардиограммы в процессе лечения выполняется с целью исключения коронарной патологии на фоне увеличивающихся нагрузок.

Холтеровское мониторирование проводится при подозрении на скрытые нарушения ритма сердца и безболевую ишемию миокарда, наличие которых влияет на объем нагузок и может быть противопоказанием к активной ренабилитации.

Исследование уровня общего гемоглобина, уровня эритроцитов, тромбоцитов,определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме в крови проводится в процессе лечения средствами, влияющими на кровь.

Исследование уровня лейкоцитов, соотношения лейкоцитов (формулы крови), скорости оседания эритроцитов проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевых путей).

Исследование уровня аспартат-трансаминазы, аланин-трансаминазы, холестерина, липопротеидов в крови, липопротеидов низкой плотности в крови проводится в процессе лечения гиполипидемическими средствами (статинами).

Исследование уровня глюкозы в крови выполняют пациентам с нарушением углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе) для исключения декомпенсации (гипергликемия, гипонликемия) заболевания и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Исследование уровня калия, натрия, осмолярности плазмы проводят при лечении средствами, влияющими на их уровень.

Нейропсихологическое исследование назначается с целью уточнения нейро- и психопатологических нарушений и выбора соответстующих лечебных вмешательств. Результатом нейропсихологического исследования является индивидуальная программа нейрореабилитации, учитывающая качественные и количественные аспекты выявленных нарушений. Повторное нейропсихологическое исследование позволяет выявлять динамику восстановления высших мозговых функций, корректировать программу нейрореабилитации для достижения максимальных результатов, оценивать эффективность нейрореабилитации (Приложение 10).

Индивидуальные и групповые нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры проводятся с целью восстановления нарушенных высших психических функций.

Медико-логопедическое исследование при дисфагии проводятся для определения стадии нарушения глотания (орально-трансферной, фарингиальной, эзофагальной) и степени тяжести данного нарушения. По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий и назначается диетическая терапия.

Медико-логопедическое исследование при дизартрии проводится для выявления степени поражения мышечного тонуса в дыхательном, голосообразовательном, артикуляторном отделах, оценки объема и качества выполнения артикуляционных движений, оценки состояния звукопроизношения и речевой просодии (темпа, ритма, интонации). По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.

Медико-логопедическое исследование при афазии (выявления нарушений в импрессивной, экспрессивной речи, нарушений чтения, письма, счета, протекания нейродинамических процессов) проводится для определения формы и степени выраженности афазических расстройств у больного. По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.

Медико-логопедические процедуры при дисфагии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя восстановление глотания на орально-трансферной, фарингиальной, эзофагальной стадиях.

Медико-логопедические процедуры при дизартрии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя задания, направленные на нормализацию мышечного тонуса в дыхательном, голосообразовательном, артикуляторном отделах, расширение объема и качества выполнения артикуляционных движений, нормализацию состояния звукопроизношения и речевой просодии (темпа, ритма, интонации).

Медико-логопедические процедуры при афазии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя методики, направленные на восстановление импрессивной речи (понимания ситуативной речи, фонематического слуха, понимания логико-грамматических конструкций); экспрессивной речи (спонтанной речи, повторной речи, номинативной функции, фразовой речи, грамматической нормативности); чтения (идеограмного, глобального, аналитического, пересказа); письма (автоматизированного, аналитического), праксиса, гнозиса, памяти, счета, рисунка, нейродинамических процессов.

Медико-логопедические тонально-ритмические процедуры, медико-логопедические процедуры с использованием интерактивных информационных технологий назначаются с целью коррекции имеющихся расстройств.

Стабилометрия проводится с целью выявления и коррекции нарушений равновесия.

Гипервентиляционная, ортостатическая пробы выполняются с целью оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и ее адаптации в процессе реабилитации и увеличения лечебных тренирующих нагрузок (особенно, в процессе вертикализации), а также для решения вопроса о коррекции медикаментозного лечения (в частности, ортостатическая гипотония может наблюдаться при назначении альфа-адреноблокаторов по поводу артериальной гипертонии, аденомы простаты).

Фарингоскопия, ларингоскопия проводятся при нарушениях глотания, голосообразования с целью выбора леченбной тактики и решения вопроса о кормлении больного (через назогастральный зонд, через гастростому).

Осмотр органа слуха (отоскопия), объективная аудиометрия назначается больным с подозрением на тугоухость, что затрудняет занятия с логопедом-афазиологом и требует сурдокоррекции.

Рентгенография плечевого сустава назначается с целью уточнения характера нарушений и исключения костно-травматических изменений на фоне постинсультной артропатии.

Психологическая адаптация, психотерапия; процедуры по адаптации к условиям микро- и макросреды; нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры, в том числе при афазии; процедуры двигательного праксиса назначаются при выявленных нарушениях.

Лечебная физкультура, кинезотерапия, механотерапия, массаж, физитерапевтические процедуры при заболеваниях центральной нервной системы назначается с учетом имеющихся функциональных расстройств (приложение 2Б).