Книга трахеостомия у нейрохирургичеких больных, содержание. Введение

Обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от аспирации в нейрореанимации в настоящее время является стандартом оказания помощи при целом ряде заболеваний и критических состояний. «Трахеостомия или пролонгированная интубация?» - этот вопрос остается актуальной темой семинаров, заседаний научных обществ и даже консилиумов у постели больного. Выбор метода протекции дыхательных путей может зависеть от опыта врачей принимающих решение, владения методиками выполнения процедур и оперативных вмешательств и от технических возможностей. Однако в ряде ситуаций трахеостомия не имеет альтернатив, а сроки выполнения трахеостомии существенно меняют стоимость, сроки и качество лечения. Необходимость написания пособия обусловлена тем, что показания, сроки и методы выполнения трахеостомии у нейрохирургических больных постоянно вызывают острую дискуссию у нейрореаниматологов, нейрохирургов и отоларингологов. Опираясь на опыт НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко (более 4 тысяч нейрохирургических пациентов в год), авторы пособия, делают акцент на тех клинических ситуациях, когда операция трахеостомии снижает количество осложнений, сокращает время ИВЛ и пребывания в отделении реанимации, улучшает качество жизни и результаты лечения. Актуальным является изучение различных осложнений при данной операции и разработка методов их профилактики и лечения. Современные оптимальные методы ухода за трахеостомированными больными на разных этапах обеспечивают общий успех лечения нейрохирургических больных. Большой опыт лечения данной категории больных позволил сформулировать алгоритм принятия решения о необходимости операции трахеостомии и показать преимущества ранней трахеостомии. Кроме того, замена трасларингеальной интубации на трахеостому у больных с грубыми бульбарными нарушениями и находящихся в сознании, позволяет раньше переводить их на самостоятельное дыхание и проводить весь комплекс реабилитационных мероприятий, включая занятия с логопедами.

2. Материально-техническое обеспечение метода

Аппаратура:

1. Аппарат искусственной вентиляции лёгких мод. ЭДАЛТ СТАР 1500/2000, США Nellcor Puretan Bennet 97/165

2. Эндоскопы: бронхофиброскопы FB-15Х, FB-18X/RX, FB-19TX, Япония, Асахи Оптикал Ко., ЛТД, 96/405

3. Катетеры для дренирования и отсасывания полимерные с цветовой индексацией насадок однократного применения, стерильные, длиной 500 мм, №№ 8, 10, 12, 14, 16, 20 (по шкале Шарьера) «ТЗМОН», со следующими исполнениями вводимого конца катетера: прямой с центральным и двумя боковыми отверстиями, Россия, АО «Тюменский завод медицинского оборудования и инструментов», 98/219-32

4. Комплекс рентгеновский диагностический снимочный, в составе: ВЧ генератор, стол снимков с плавающей декой, приставка томографическая, излучатель рентгеновский, колонка для излучателя, стойка снимков вертикальная, коллиматор, кабель высоковольтный, США, Беннет Экс-рэй Текнолоджиз, 96/220 5. Монитор прикроватный НР 78352С, США, «Хьюлетт-Паккард», 97/661

5. Набор для дилятационной трахеостомии с зажимом Ховарда-Келли, Великобритания, «Portex», 100/891

6. Набор для дилятационной трахеостомии с рогом «Ultraperс», Великобритания, «Portex», 100/561/

7. Отсасыватель реанимационный «ОРЕАН-1», для отсасывания секрета из просвета бронхов, трахеи и других отделов дыхательных путей взрослых и детей, Россия, АО ВНИИМП-ВИТА (г. Москва) 97/17-174

8. Трубки трахеостомические с каналом для санации надманжеточного пространства, Великобритания, «Portex» «Suctionaid», 100/860/ 10. Трубки эндотрахеальные, Великобритания, «Шервуд-Дэвис и Гек» - «сайнамид ов Грейт Британ» 97/530

Лекарственные препараты:

1. Ардуан (пипекурония бромид) Gedeon Richter Ltd. Венгрия, 011430 / 01 - 1999, 14.10.99

2. Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1% Россия, 70/151/71

3. Бетадин (Повидон-Йод) Egis Pharmaceutical Works Венгрия, 008387, 20.01.98

4. Глиатилин (Холина альфосцерат), Италия, 003561, 07.12.93

5. Диоксидина раствор для инъекций 1% Россия, 76/647/4

6. Натрия оксибутирата раствор 20% Россия, 69/737/9

7. Реланиум (Диазепам) Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works Польша, 008711, 19.10.98

8. Фентанил Polfa Польша, 003567, 08.12.93

9. Флуимуцил (Ацетилцистеин) Zambon Group SPA Италия, 00294, 11.03.74. 02.11.84, 18.04.95

10. Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5% [Гидрокортизон], Россия, 83/1252/7

11. Натрия хлорид изотонический раствор для инъекций 0,9% (натрия хлорид), Россия, 70/765/10

3. Противопоказания и показания

Противопоказания:

-наличие гнойно-септических процессов в области наложения трахеостомы;

-возраст пациентов до 1,5 лет.

Показания для трахеостомии в нейрохирургической клинике удобно разделить на три группы:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Защита от аспирации

3. Длительная ИВЛ.

4. Принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии

Очевидно, что наличие противопоказаний снимает вопрос о трахеостомии. Но если противопоказаний нет, и нужно принимать решение, мы видим, что показания для трахеостомии и для трансларингеальной интубации идентичны. Как сделать выбор? Рассмотрим положительные аспекты трансларингеальной интубации, а затем трахеостомии основанные на обширном опыте отделения реанимации Института нейрохирургии. В тех случаях, когда трансларингеальная интубация трахеи является достаточным методом обеспечения проходимости и протекции дыхательных путей, её бесспорными преимуществами являются:

1. скорость (время интубации и экстубации в стандартной ситуации для опытного специалиста 3-5 секунд)

2. минимум агрессии (трахеостомия, даже пункционно-дилатационная, - это операция)

Недостатки трансларингеальной интубации рассмотрим одновременно с преимуществами трахеостомии.

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией:

1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева с одновременным повышением качества и сокращением времени санации; замена трахеостомической трубки осуществляется легче, чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто возникает у интубированных больных вследствие окклюзии интубационной трубки мокротой; практически минимален риск однолёгочной вентиляции;

2. снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний, на фоне повышения достоверности микробиологических тестов, облегчается проведение бронхоскопии и ингаляции;

3. пациент субъективно легче переносит трахеостомическую трубку (отсутствует инородное тело в носо-ротоглотке), она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости вводить седативные препараты при вентиляции во вспомогательных режимах. Тем самым облегчается синхронизация больного с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмотораксов;

4. существенно облегчается прекращение респираторной поддержки: во-первых за счет снижения сопротивления в дыхательных путях по сравнению с сопротивлением возникающем при прохождении воздуха через носоглотку или интубационную трубку, что понижает цену дыхания, а для больных со сниженной силой дыхательной мускулатуры это особенно актуально; во-вторых у трахеостомированного больного возможно безопасно применять протоколы прекращения ИВЛ предписывающие пробные и тренировочные временные отключения больного от респиратора.

5. при удовлетворительной функции дыхания, даже при грубых бульбарных нарушениях, использование трахеостомической трубки с герметизирующей манжетой позволяет отключать больного от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание.

6. у больного с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для профилактики контаминации ротоглотки и снижения риска аспирационных пневмоний. Также появляется возможность адекватно, своевременно оценивать регресс бульбарных нарушений (подвижность надгортанника и голосовых складок) в том числе с помощью фиброскопа;

7. поскольку у больного с грубыми нарушениями глотания жизненно необходима протекция дыхательных путей от аспирации, а интубационная трубка блокирует движения надгортанника - чем раньше выполнена трахеостомия, позволяющая использовать трахеостомическую трубку с герметизирующей манжеткой, тем раньше восстановится глотание.

8. длительное воздействие герметизирующей манжетки на аппарат гортани и повторные переинтубации повышает риск гнойно-воспалительных повреждений гортани с последующим формированием грубых рубцов и стенозов.

9. активизация и реабилитация интубированного пациента крайне сложна, рискованна, а зачастую просто невозможна, в то время как пациент с трахеостомой после соответствующей подготовки может быть выписан домой и наблюдаться амбулаторно.

Таким образом, ключом к принятию решения является прогноз длительности необходимой протекции дыхательных путей. Если прогнозируемая длительность протекции дыхательных путей превышает 7 - 10 суток – рекомендована трахеостомия.