Замена трахеостомической трубки

У пациента со сформированной трахеостомой замена трахеостомической трубки обычно не представляет сложности. Во всех сомнительных случаях, при несформированной стоме и при наличии паратрахеальных карманов нужно пользоваться проводником. В качестве проводника можно использовать отрезок подходящего по диаметру санационного катетера или неспадающегося желудочного зонда. Длина проводника должна превосходить длину трубки не менее чем в три раза. Проводник заводят в трахею через канал удаляемой трубки до удаления. Следует помнить, что если размеры стомы точно соответствуют диаметру трахеостомической трубки интервал времени между удалением старой трубки и постановкой новой должен быть минимальным т.к. за счет сокращения тканей передней поверхности шеи стома может быстро уменьшиться в диаметре. В этом случае может потребоваться бужирование стомы. Для бужирования мы рекомендуем воспользоваться набором интубационных трубок разных диаметров с шагом увеличения диаметра -1мм (от минимального легко вводимого до необходимого). До и после заметы трубки следует: 1- увеличить концентрацию кислорода в дыхательной смеси и 2- выполнить санацию трахеи (аспирацию мокроты и слюны). У пациента с нарушением функции глотания процедура замены трахеостомической трубки начинается с санации ротоглотки.

В первые 5 суток после выполнения ПДТ без крайней необходимости не рекомендуется менять трубку, т.к. стома ещё не успела сформироваться и можно получить ряд нежелательных осложнений, описанных выше.

Специфика детского возраста. Учитывая склонность к воспалительным и пролиферативным процессам слизистой дыхательных путей, а также относительно меньший просвет трахеи в детском возрасте принципиальное значение имеет тщательная и частая санации ротоглотки, применение ширококого спектра местных антисептических и противовоспалительных средств. Так нередко применяется глазная гидрокортизоновая мазь и «Дермазин» (основное действующее вещество сульфадиазин серебра) для обработки трахеостомических трубок.

У детей в возрасте до 5 лет лучшие результаты получены при использовании трахеостомических трубок без герметизирующих манжет.

На рисунке: Трахеостомическая трубка с возможностью надманжеточной аспирации("Suctionaid", Portex).

Санация надманжеточного пространства проводится с помощью вакуум-аспиратора или шприца объемом 5-10 мл, подсоединенных к отводу канала для санации. Канал санации надманжеточного пространства можно использовать для введения лекарств при лечении воспалительных процессов гортани и верхних отделов трахеи.

При подаче потока воздуха или кислорода через канал санации надманжеточного пространства создаются условия для фонации и речи у трахеостомированного пациента без риска аспирации.

18. Деканюляция

Первым условием успешной деканюляции трахеостомированного пациента является восстановление адекватного самостоятельного дыхания.

Поскольку деканюляция предполагает закрытие стомы и переход больного на дыхание через естественные дыхательные пути мы должны убедиться в том, что:

1. качество глотания восстановилось и защита от аспирации за счет использования трубок с герметизирующими манжетками уже не нужна;

2. сопротивление дыхательных путей потоку воздуха выше стомы не приводит к повышению цены дыхания до критического уровня (формирования дыхательной недостаточности).

Методы оценки готовности пациентов к деканюляции:

1. Выполняется ларинготрахеоскопия для оценки проходимости гортани и трахеи и исключения факторов препятствующих деканюляции (стеноз трахеи или трахеопищеводный свищ) Оценивается положение и подвижность надгортанника и голосовых складок

2. Может ли пациент использовать трубку без герметизирующей манжетки? Рекомендуем широко распространенный метод с использованием водного раствора метиленового синего с бронхоскопическим контролем. Для этого удаляют воздух из манжетки, в полость рта больного заливают немного раствора метиленовой синьки и проводят бронхоскопический контроль через трахеостому. Если синька попадает в трахею, качество глотания не ещё недостаточно восстановилось для безопасного перехода на использование безманжеточных трахеостомических трубок и больного деканюлировать рано.

3. Если пациент успешно проходит этот тест, третий этап предполагает ведение пациента со сдутой манжетой не менее суток

4. Когда третий этап пройден выполняется тест с закрытием внешнего отверстия трахеостомичекой трубки колпачком (можно заклеить лейкопластырем), при этом устанавливается трубка меньшего диаметра. Рекомендуемая продолжительность теста – сутки.

5. Если четвертый этап успешно пройден можно деканюлировать пациента. Если нет,- используются трубки с фонационным клапаном типа шпрех-канюли Бизальского (имеющие не цилиндрическую, коническую форму эндотрахеальной части) или с фенестрацией (окном) в области внешней кривизны изгиба трубки. Использование таких трубок позволяет пациенту пройти адаптацию к возобновлению дыхания через естественные дыхательные пути.

После деканюляции пациент находится под наблюдением медперсонала первые несколько суток. Стерильные салфетки закрывающие стому удобно фиксировать на шее лейкопластырем. Рекомендуем наносить на салфетки антибактериальные мази.

После закрытия стомы пациенту рекомендуется проходить осмотр и фибролариготрахеоскопию через 3 недели и через полгода.

19. Заключение

Primo non nocere! (Прежде всего не вреди!)

Чем объяснить негативное отношение к операции трахеостомии целого ряда глубокоуважаемых и опытных специалистов? Мы считаем, что основополагающий, нравственный принцип медицины, взятый эпиграфом к этой главе, поможет нам найти ответ на этот вопрос. Существует два вида трахеостомий и нельзя их путать. Первый вариант это экстренная трахеостомия, выполняемая фактическими любыми подручными колющими или режущими инструментами,позволяющая спасти человеку жизнь от асфиксии инородными предметами, во внеклинических условиях. Безусловно, даже у врачей, эта ситуация вызывает негативизм.

Второй вариант – это плановая операция в условиях современной клиники, выполняемая со всей ответственностью и тщательностью, позволяющая улучшить результаты лечения и защищающая пациента от жизнеугрожающих осложнений. Позволим себе повторить: Операцию трахеостомии следует рассматривать не как учебную операцию для тренировки молодых ординаторов, а как хирургическое вмешательство на жизненно важных органах. В составе бригады выполняющей эту операцию должен быть специалист, в совершенстве владеющий техникой трахеостомии и несущий всю полноту ответственности за исход операции. Это, во-первых, а во-вторых, тщательный уход позволит не допустить развития большинства поздних осложнений.

Пункционно-дилатационная и открытая хирургическая - что предпочесть? О преимуществах ПДТ было уже много сказано. Владеть нужно обеими методиками. Мы не можем рекомендовать ПДТ у детей, - трахея мягкая и при пункции проминирует, а для контроля нужен специальный, тонкий, педиатрический фиброскоп.

В отделении реанимации НИИ нейрохирургииим. Н.Н.Бурденко, где работают авторы пособия, в настоящее время выполняются преимущественно пункционно – дилятационные трахеостомии.

Мы желаем Вам успехов в работе и постараемся ответить на Ваши вопросы письменно, или при личной встрече. Особенно будем признательны за те вопросы, на которые ответить не сможем.

Приводим собственный опыт за последние семь лет.

Методики ПДТ и возраст пациентов с 2000 годадо 2007 год.

Распределение по возрасту	Кол-во пациентов	%
более 16 лет		90,5
менее 16 лет		10,4
Использованные методики
Ciaglia		9,4
Griggs		66,4
комбинированная		24,2

Осложнения ПДТ в 667 наблюдениях в период с 2000до 2007 год.

Интраоперационные и ранние	Кол-во пациентов (n=667)	%
Кровотечения* до 10 мл
до 50 мл
Пневмоторакс**	3**	0,4
Эмфизема в области шеи		0,6
Отсроченные осложнения
Инфекция в области раны		0,4
Деканюляция в 1-5 сутки**		0,4
Стеноз трахеи
Трахеопищеводный свищ		0,9
Кровотечение из брахиоцефального ствола		0,6

- в двух случаях (0,36%) в ходе ПДТ кровотечение потребовало перехода на открытую хирургическую трахеостомию

- до 2002 года

* - в двух случаях (0,36%) в ходе ПДТ кровотечение потребовало перехода на открытую хирургическую трахеостомию

** - до 2002 года

P.S. В таблице приведены данные до 2007 года. Эта электронная книга создана в начале 2009 года. К этому времени в нашем отделении выполнено уже 876 ПДТ. Важно отметить, что в 2006, 2007 и 2008 годах серьёзных осложнений не было. Очень существенно, что не было ни одного кровотечения из брахиоцефального ствола и ни одного трахеопищеводного свища при том же среднегодовом количестве операций. Мы объясняем это тем, что с конца 2005 года у всех пациентов с канюленосительством больше 10 дней используются только трахеостомические трубки с особо мягкой герметизирующей манжетой, фирмы «Portex» трубки серии «Blue line ultra soft seal».