double arrow

Алгоритм принятия решения о трахеостомии

Алгоритм принятия решения о трахеостомии у интубированного пациента поступающего в отделение реанимации из операционной или приёмного покоя.

1. Оценка уровня сознания

А. Коматозное состояние продлится более 7суток - трахеостомия

Б. Сознание восстановилось – второй шаг алгоритма

2. Оценка Respiratory drive (респираторного драйва) оценивается способность дыхательного центра задавать необходимую частоту и ритм дыхания и эффективность работы дыхательной мускулатуры.

А. Недостаточность респираторного драйва продлится более 7суток- трахеостомия

Б. Ритм, частота и глубина дыхания соответствуют индивидуальной норме - третий шаг алгоритма

3. Оценка вентиляционно - перфузионных соотношений оценивается способность легких насыщать кровь кислородом и выводить углекислоту (обходиться без ИВЛ). Причиной вентиляционно–перфузионных нарушений могут быть и РДС и тяжелая пневмония и кардиальная патология.

А. Вентиляционно–перфузионные нарушения, требующие ИВЛ, продлятся более 7суток - трахеостомия

Б. Вентиляционно-перфузионные нарушения отсутствуют или незначительны (не требующие ИВЛ) - четвертый шаг алгоритма

4. Оценка необходимости протекции дыхательных путей оценивается проходимость дыхательных путей и качество глотания (выявляется наличие бульбарных нарушений)

А. Если у пациента нет необходимости в протекции дыхательных путей – Экстубация.

Б. Выявлены бульбарные нарушения, требующие протекции дыхательных путей – трахеостомия и дальнейшая реабилитация на спонтанном дыхании.

7. Протокол оценки нарушений глотания у больных с бульбарным синдромом

Последний шаг приводимого алгоритма при недостаточном опыте работы с пациентами, имеющими повреждения структур ЗЧЯ и, прежде всего ствола мозга, можетвызывать затруднения. Приводим протокол оценки и шкалу бульбарных нарушений применяемый в НИИ нейрохирургии им Н. Н.Бурденко. В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 1997г. оценка нарушений глотания выполняется с использованием фиброларинготрахеоскопии. За этот период было обследовано 1653 больных с бульбарными нарушениями. Проведенный анализ с учетом данных визуализации расстройств глотания позволил выделить 5 вариантов, послуживших основой оценочной шкалы бульбарных нарушений.

Бульбарные нарушения Чувствительность слизистой гортаноглотки Функция глотания Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)
1 степень Частично сохранена Сохранена Верхнее (норма)
2 степень Частично сохранена Частично нарушена Верхнее
3 степень Отсутствует Нарушена Верхнее
4 степень Отсутствует Грубо Нарушена Среднее
5 степень Отсутствует Отсутствует Нижнее (паралич надгортанника)

Чувствительность слизистой гортаноглотки оцениваласьприкосновением бронхоскопа к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определялась реакцией мышц ротоглотки:

1. живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме — реакция сохранена;

2. вялая, ослабленная реакция — реакция частично сохранена;

3. реакция отсутствует.

Функция глотания оценивалась клинически и фиброскопически.

1. норма — акт глотания не нарушен

2. частично нарушена – пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии.

3. нарушена – пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материалапопадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность.

4. грубо нарушена – тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения.

5. отсутствует – глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля не целесообразно.

Положение надгортанника Мы выделяем три положения паретичного надгортанника: "верхнее", "среднее", "нижнее".

При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет, и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает "храпящее дыхание", а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания. "Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объём движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объёма движений. При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.

Описание вариантов бульбарных нарушений (нарушений функции глотания)

· Первый вариант - характеризуется наличием частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Эти пациенты лишь изредка попёрхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.

· Второй вариант - негрубое нарушения функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление.

· Третий вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимымзондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса - аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии.

· Четвертый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.

· Пятый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнем " положении,осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания, снижения SaO2 и нарушения КОС.

Третий, четвертый и пятый варианты бульбарных нарушений требуют защиты дыхательных путей от аспирации (интубация трахеи и трахеостомия) и осуществления зондового кормления или выполнения операции гастростомии (желательно с фундопликацией). Разделение по степени тяжести используется для оценки неврологической динамики и эффективности проводимой терапии. Клинический метод оценки и дифференциальной диагностики вариантов бульбарных нарушений у интубированного пациента.

Интубированный больной с бульбарными нарушениями(схематично показан уровень секрета, скапливающегося в ротовой полости).

Один из принципиальных вопросов, на который должен ответить реаниматолог у больного с бульбарными нарушениями: «Возможно ли его безопасно экстубировать?». Для решения этой проблемы необходимо определить вариант бульбарных нарушений. Это особенно затруднительно при наличии интубационной трубки. Приводимые ниже методики оценки позволяют выявлять 3 – 5 вариант бульбарных нарушений, требующих протекции дыхательных путей.

Клинический метод. Для дифференцировки вариантов бульбарныхнарушений следует оценить:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при 3 – 5 варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);

2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;

3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для 3-5 вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба).

4. объем движений языка. Объем движений языка отражает сохранность функции подъязычного нерва, который иннервирует м. geniohyoideus и м. thyrohyoideus, обеспечивающих закрытие входа в гортань надгортанником. При 3 – 5 варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;

5. реакцию больного на интубационную трубку. Отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубомнарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;

6. реакцию на санацию трахеи. Отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса (пп. 5 и 6) особенно неблагоприятны. Если при таком сочетании врач экстубирует больного, то аспирация слюны, а при регургитации, аспирация желудочного содержимого не будет сопровождаться кашлем. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента имедперсонала («немая аспирация»).

8. Операция трахеостомии

К ранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1–3 сутки после начала проведения искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии, как традиционным хирургическим способом, так и пункционно-дилятационным методом. Выбор метода трахеостомии – прерогатива лечащего врача. К настоящему времени описано множество вариантов хирургической трахеостомии («по Бьёрку», «с окошком», «с язычком или мостиком вверх или вниз» и т.д.). Вместе с В.Д. Паршиным, В.Н. Фоломеевым и В.Л. Кассилем мы считаем, что наиболее удобной и безопасной в плане ухода и количества осложнений является нижняя трахеостомия с изоляцией просвета трахеи от мягких тканей кожно-трахеальными швами, т.е. формированием хирургической стомы.

С разрешения авторов дословно приводим описание хирургической трахеостомии по книге «Искусственная и вспомогательная вентиляция легких» (В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин Москва 2004г.)

Техника трахеостомии.

«Операцию, если к ней нет экстренных показаний, лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, в операционной, как любую полостную операцию.

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии, с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10 -12см. Не следует чрезмерно запрокидывать голову – это приводит к смещению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ориентиров. Разрез кожи длиной 4-5см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6-7см на 1,5-2см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Некоторые авторы рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возникало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей (опасность развития рубцовых осложнений). По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптимально 2-3е или 3-4е. Повреждения 1-го полукольца, а тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани значительно повышают вероятность образования стеноза после деканюляции. При выполнении трахеостомии у больных, которым предполагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес.), рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание следует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета последней, это значительно снижает возможность их инфицирования. Опасения, связанные с возможным формированием хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может потребовать хирургического устранения, необоснованны. Практически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятельно (Паршин В.Д., 2000). Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом».

В нашем отделении при выполнении хирургической трахеостомии во всех случаях осуществляется вертикальный разрез кожи и обязательное формирование стомы с использованием кожно-трахеальных швов.

Перед началом хирургической трахеостомии после придания пациенту положения с валиком под плечами интубационную трубку мы продвигаем максимально глубоко, в положение «нижний срез трубки над кариной трахеи». Это позволяет избежать повреждения герметизирующей манжетки и разгерметизации системы «дыхательный контур – интубационная трубка – трахея пациента» после вскрытия трахеи. Такое положение интубационной трубки позволяет используя тонкий санационный катетер эвакуировать из трахеи, в зоне операции, кровь и мокроту через уже сформированную стому перед извлечением интубационной трубки. Операцию трахеостомии следует рассматривать не как учебную операцию для тренировки молодых ординаторов, а как хирургическое вмешательство на жизненно важных органах. В составе бригады выполняющей эту операцию должен быть специалист в совершенстве владеющий техникой трахеостомии и несущий всю полноту ответственности за исход операции.

Мы убеждены, что негативное отношение к трахеостомии у многих врачей, несмотря на явные показания для операции, обусловлено низким качеством выполнения операции влекущим за собой большое количество осложнений. На серии представленных снимков авторы пособия выполняют операцию у девочки 5 лет с грубым бульбарным синдромом, сформировавшимся после удаления опухоли ствола мозга. Особенностью пациентов детского возраста является склонность к развитию постинтубационных и посттрахеостомических стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3–5 лет применяются интубационные и трахеостомические трубки без манжеток, и всегда выполняется вскрытие трахеи ниже второго кольца.

9. Пункционно - дилятационная трахеостомия

В последние годы всё большее предпочтение отдаётся пункционно-дилятационному методу, как менее травматичному, при котором значительно уменьшается количество осложнений. По данным литературы и нашему опыту на этапе постановки снижается риск кровотечений, операция занимает меньше времени по сравнению с открытым методом, а в дальнейшем уменьшается инфицирование операционной раны и величина послеоперационного рубца. Кроме того, при достаточном опыте выполнения такой трахеостомии для проведения операции нет необходимости придавать больному особое положение (валик под плечи, голова запрокинута). Это особенно важно для больных, имеющих патологию на уровне шеи и задней черепной ямки. Трахеостомию должна выполнять бригада врачей, овладевших этой методикой на какой-нибудь клинической базе, где эта методика хорошо освоена и широко используется. Количество осложнений при пункционно-дилятационной трахеостомии напрямую связано с опытом производящих эту операцию хирургов.

Для проведения операции используют различные наборы для выполнения трахеостомии по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилятационного зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника). Коллективом авторов пособия, с учетом накопленного опыта, предпочтение отдается методике Григза (наборы «Portex»). Операция выполняется значительно быстрее (до 1-й минуты).

Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение кетамина и реланиума. Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О2 во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии. При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции.

Коннектор с эластичной мембраной("Portex")

При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения сопротивления вдоху. Вначале интубационная трубка подтягивается вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится над голосовыми складками. Контроль положения трубки осуществляется путём визуализации светового пятна бронхоскопа на передней поверхности шеи пациента.

При невозможности бронхоскопического контроля, во время подтягивания интубационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение манжеты вверх.

Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи тонкой иглой выше ярёмной вырезки на 1-1,5 см в проекцию светового пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический контроль позволяет полностью исключить травмирование задней стенки трахеи.

Пункция трахеи и установка проводника.

При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, интубационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2-3 мм. Если при пункции трахеи игла прошла через интубационную трубку, то канюля иглы будет колебаться в такт движениям трубки. В этом случае проводят коррекцию положения интубационной трубки и повторяют пробную пункцию. Надёжным подтверждением нахождения иглы в просвете трахеи является поступление воздуха через иглу в шприц с физиологическим раствором.

Затем производится пункция трахеи уже толстой иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется. Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится кожный разрез в месте предполагаемой стомы, величина разреза должна соответствовать диаметру устанавливаемой трубки.

При использовании методики Григза (набор 100/891/, Portex) стома формируется с помощью зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Сначала по проводнику вводится расширитель небольшого диаметра, формирующий канал для проведения зажима. Далее зажим в закрытом состоянии нанизывают на проводник и продвигают до его до соприкосновения с передней стенкой трахеи.

Далее растягивают претрахеальные ткани, открывая зажим и удаляя его в открытой позиции. Повторно нанизывают зажим на проводник и продвигают их до передней стенки трахеи. Затем, переводят рукоятки зажима в вертикальное положение так, чтобы конец зажима, продвигаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахеи продольно.

Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая его в открытой позиции.

Формирование трахеостомы при помощи зажима Ховарда-Келли.

Второй распространенной техникой дилятационной трахеостомии является методика Сигли. Формирование стомы осуществляется по проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы. Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex).

Формирование трахеостомы с помощью расширителей(Модифицированная методичка Сигли).

После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки. Грубой ошибкой является попытка установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшего диаметра, так как существует реальная угроза поперечного разрыва трахеи. Также, велика в этом случае вероятность, установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратного вдоха.

Интубационную трубку удаляют только после того, как налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую трубку. В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и др.) оперирующая бригада должна быть готова перейти к выполнению трахеостомии обычным хирургическим путём (в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и врач должен иметь соответствующие навыки).

После операции обязательно проводится аускультация дыхания и санационная бронхоскопия. При невозможности фиброоптического контроля во время операции, после установки трахеостомической трубки производится рентгенологический контроль.

Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного она может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые 1-5 сут после выполнения трахеостомии пункционно-дилатационным методом, т.к. стома ещё не сформировалась, и повторная установка трубки представляет определённые сложности. Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации трубки и нужно быть готовым к экстренной интубации больного.

10. Особенности методики (ПДТ) в нейрохирургической клинике

Основанием для предпочтения ПДТ при одинаковом уровне владения обеими методиками может быть

1. сокращается время выполнения трахеостомии;

2. менее травматична;

3. отсутствие раневой инфекции;

4. возможность выполнения без валика под плечами, и с поднятым головным концом кровати (при наличии фиброскопического контроля);

5. меньший косметический дефект.

В 2000 году уже доложено о большом опыте (Mayberry J.S. 2000) выполнения ПДТ у больных с опухолевом или травматическом поражением шейного отдела позвоночника без придания стандартного положения с выведением шеи кпереди и без валика под плечами. Данная модификация ПДТ предполагает обязательный фиброскопический контроль.

Для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) осложненной внутричерепной гипертензией (ВЧГ) несмотря на прогнозируемое длительное коматозное состояние и длительную ИВЛ трахеостомия обычно откладывается до стабилизации состояния и устойчивой нормализации внутричерепного давления (ВЧД). В соответствии с современными рекомендациями такому пациенту придаётся положение, при котором головной конец кровати приподнят на 30° без латерального и аксиального сгибания шеи (подушки или валика), чтобы обеспечить лучший отток крови по системе яремных вен. Однако наличие ликвореи или травматическое повреждение челюстно-лицевого скелета может быть показанием для незамедлительного выполнения трахеостомии. В настоящее время появились публикации о выполнении ПДТ без критического подъема ВЧД.

В отделении реанимации НИИ нейрохирургии была выполнена ПДТ в остром периоде ЧМТ осложненном ВЧГ У 24 больных в период с июня 2002 по декабрь 2005 года. Все больные госпитализированы с диагнозом тяжелая проникающая краниофациальная ЧМТ. На момент поступления средний балл по шкале комы Глазго (ШКГ) 4-8 балов.

К моменту начала операции трахеостомии у всех больных на фоне проводимой интенсивной терапии и при положении больного с приподнятым головным концом была достигнута стабилизация показателя ВЧД на уровне 15±5 мм.рт.ст.

При выполнении операции валик под плечи не укладывался для предупреждения нарушений венозного оттока и нарастания ВЧГ. При проведении пробы с горизонтализацией больного отмечалась тенденция к повышению ВЧД выше 20 мм.рт.ст. У 5 больных при попытке опускания головного конца быстрое нарастание ВЧД выше 40 мм.рт.ст потребовало немедленного возвращения в исходное положение. У 19 больных повышение ВЧД происходило в течение 1-2 минут после опускания головного конца и к 2 минуте превышало 25 мм.рт.ст. Учитывая повышение показателя ВЧД при опускании головного конца, все операции выполнялись в положении с приподнятым на 30° головным концом без укладывания валика под плечи.

Операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии. Для вводного наркоза использовались гипнотики (бензодиазепины/пропофол), миорелаксанты (с целью выключения кашлевого рефлекса), наркотические анальгетики (фентанил, промедол) и холинолитические препараты. Для поддержания анестезии использовались наркотические анальгетики (фентанил) и пропофол. Дозировки и комбинации препаратов зависели от конституциональных показателей больного и клинической ситуации. Выполнение операции, проводилось по комбинированной методике Сигли и Григса, с использованием коммерческих наборов фирм Portex и COOK. В случае необходимости операционная бригада, была готова к выполнению операции хирургическим методом.

Методика трахеостомии:

Положение больного: приподнятый на 30° головной конец, без валика под плечами. После подтверждения стабильного состояния больного, отсутствия колебаний ВЧД, АД, EtCО2, SpO2 на фоне ИВЛ, с использованием специального коннектора производится фибробронхоскопия (с видеоконтролем).

После вводного наркоза интубационная трубка под контролем бронхоскопа, подтягивается кверху, до визуализации светового пятна в проекции яремной вырезки и фиксируется. В асептических условиях пунктируется трахея иглой в проекции 2-3 кольца. После визуализации положения иглы в просвете трахеи, через иглу в трахею вводится металлический проводник. В месте пункции проводится инфильтрация тканей раствором новокаина. Выполняется поперечный разрез кожи (1,5-2 см). Формирование трахеостомической раны, производится зажимом Ховарда-Келли. В сформированную трахеостому, по проводнику устанавливается трахеостомическая трубка. После подтверждения положения трахеостомической трубки в просвете трахеи, трубка фиксируется. ИВЛ продолжается через трахеостомическую трубку. Удаление интубационной трубки производится под бронхоскопическим контролем. По окончании операции проводится санационная бронхоскопия.

Бронхоскопический контроль осуществлялся дискретно (20-60с) на фоне ИВЛ через специальный коннектор. Количество бронхоскопий достигало 3-6.

Средняя продолжительность операции с момента вводного наркоза до удаления интубационной трубки составила 20±6 минут. Продолжительность наиболее агрессивных этапов операции (выдвижение интубационной трубки, формирование стомы и установка трахеостомической трубки), составила в среднем 4±2 мин. В ходе операций не было ни одного осложнения. Сроки трахеостомии: всем больным операция выполнена до 72 часов с момента травмы. 5 больным в течение 24 часов, 12 больным – 48 часов и у 7 больных операция произведена на 3 сутки после травмы.

Таким образом, у больных с синдромом ВЧГ возможно безопасное выполнение ПДТ при укладке без валика под плечами, головной конец кровати 30° с дискретным бронхоскопическим контролем.

На 18 конгрессе по интенсивной терапии в сентябре 2005г в Амстердаме (Wolf S, Buerschaper G.) было сделано сообщение о выполнении ПДТ у 40 пациентов в остром периоде ЧМТ осложненном ВЧГ после нормализации ВЧД (3-11сутки). Авторы использовали стандартную укладку больного, методику Сигли (Blue Rhino, Cook) с видеобронхоскопическим контролем, но трахеостомия выполнялась за 4,5 (2-11) мин. В ходе операции у пациентов отмечался подъем ВЧД, однако ВЧД быстро нормализовалось после завершения операции. Ни в одном наблюдении не отмечено нарастания тяжести состояния после операции. Сообщение завершается выводом о том, что одношаговая ПДТ – быстрая и безопасная манипуляция у пациентов с ЧМТ и не приводит к опасному подъёму ВЧД при обязательном условии предшествующей нормализации ВЧД.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: