Послеоперационные осложнения

1. Подкожная эмфизема. Может развиться при попадании дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме или как следствие повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях иглой. Если герметизирующая манжетка находится ниже, дефекта слизистой оболочки эмфизема регрессирует самостоятельно. Подкожная эмфизема может сочетаться с пневмотораксом, поэтому необходимо срочно выполнить рентгенографию грудной клетки.

2. Пневмоторакс. Причиной могут быть баротравма или погрешности при выполнении хирургических манипуляций. Описаны осложнения, когда трахеостомическая трубка была установлена паратрахеально в полость плевры и подключена к аппарату ИВЛ, регистрация снижения SpO2 позволило принять экстренные меры. При подозрении на пневмоторакс необходимо срочно выполнить рентгенографию грудной клетки. Для разрешения пневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

3. Удаление трахеостомической трубки. Может произойти при перекладывании пациента или при двигательном возбуждении больного. Причина - слабая фиксация трубки завязками или относительно короткая трубка у пациента с толстой шеей. Для осуществления надежной фиксации ленту, удерживающую трахеостомическую трубку, окончательно завязывают, после того как извлечен валик из-под лопаток пациента, а голова уложена на подушку. Между лентой и шеей должен свободно проходить один палец. Если, трахеостомированному пациенту будет выполняться нейрохирургическая операция, трахеостомическую трубку фиксируют швами.

У пациента со сформированной стомой вновь установить трахеостомическую трубку не сложно, для этого можно воспользоваться проводником или санационным катетером.

У пациента после ПДТ в течение 5 дней после операции стома еще не сформирована, поэтому для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей следует выполнять трансларингеальную интубацию с последующим восстановлением трахеостомы.

4. Окклюзия трахеостомической трубки. Причина неадекватная санация и увлажнение. Заменить трахеостомическую трубку по проводнику.

5. Стенозы гортани и трахеи:

а) Стеноз гортани. Развивается при непосредственном повреждении перстневидного хряща и в случае, если трахеостомия производится между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи и при пролонгированной коникотомии. Более частой причиной стеноза гортани является не трахеостомия, а длительная трансларингеальная интубация и травматизация голосовых складок и черпаловидных хрящей связанная с повторными переинтубациями.

б) Верхний стеноз трахеи. Возникает на уровне стомы. Причины – раневая инфекция, воспалительные изменения тканей трахеи разрастание грануляционной ткани, трахеостомия «по Бьерку»

в) Стеноз на уровне герметизирующей манжетки или конца трахеостомической трубки. Причина – формирование пролежней и эррозий слизистой оболочки трахеи, их инфицирование с последующим формированием рубца.

Лечение стенозов гортани и трахеи преимущественно хирургическое осуществляется в специализированных отделениях торакальной и ЛОР- хирургии.

6.Трахео-сосудистая фистула формируется вследствие длительного давления трубки или перераздутой манжетки на область прохождения сосуда. Причиной эрозии может быть аномально высокое расположение брахиоцефального ствола или низкая трахеостомия в сочетании с трофическими изменениями стенки трахеи на фоне трахеита. Временно остановить начавшееся кровотечение иногда удаётся дополнительным раздутием герметизирующей манжетки. Спасти пациента может только экстренно выполненная реконструктивная сосудистая операция с выключением поврежденного участка артерии.

7. Трахеомаляция - изменение каркасных свойств хрящевых колец трахеи. Причиной этого осложнения является нарушение трофики стенки трахеи в сочетании с трахеитом захватывающим подслизистый слой стенки трахеи и распространением воспаления на кольца трахеи. Профилактикой является адекватное увлажнение слизистой трахеи, профилактика и лечение трахеобронхитов, использование трубок с манжетками низкого давления и контроль давления в герметизирующей манжетке.

На рисунке: Манометр фирмы "Portex" для контроля давление в манжетке.

Оригинальным и весьма эффективным решением являются трахеостомические трубки с пенным наполнителем манжеты компании Бивона.

Манжета – это камера, наполненная пенной массой, которая сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к. естественное свойство пены – быть раздутой, давление манжеты на стенку трахеи в действительности уменьшается, когда во время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диаметру трахеи, таким образом, герметизируя ее без чрезмерного давления. Она «дышит» вместе с пациентом.

При подключении к аппарату ИВЛ через Т-образный коннектор пенная манжета раздувается и сдувается, следуя циклам аппарата, и герметизирует трахею при минимально возможном уровне окклюзионного давления.

На рисунке: Трахеостомическая трубка с пенной манжетой("Bivona").

Трахеомаляция большой протяженности и степени может потребовать хирургического лечения или эндотрахеального стентирования.

8. Трахеопищеводный свищ. Возникает вследствие трофических изменений в задней стенке трахеи от давления герметизирующей манжетки и неспадающегося желудочного зонда. При выявлении этого осложнения первым этапом выполняется операция гастростомии, вторым хирургическое закрытие дефекта. Есть наблюдения самопроизвольного закрытия свища после перехода на кормление через гастростому, но во всех случаях этот процесс занимал не менее трех месяцев. Профилактика трахеопищеводных свищей предполагает строгий контроль давления воздуха в герметизирующих манжетках, использование желудочных зондов меньшего диаметра и меньшей жесткости, выполнение операции гастростомии или гастростомии с фундопликацией у пациентов, которым показано длительное использование трубок с геметизирующими манжетками.

9.Разрастание грануляционной ткани в области стомы или в зоне максимальной травматизации трахеи обычно является индивидуальным вариантом ответа соединительной ткани на воспаление и повреждение. Для предупреждения этого осложнения трахеостомическую трубку смазывают глазной гидрокортизоновой мазью. Мазь «Дермазин» (основное действующее вещество сульфадиазин серебра) при ежедневной обработке трахеостомических трубок позволяет добиться регресса некрупных мягких грануляций. Крупные грануляцинонные разрастания в трахее могут быть удалены эндоскопически с использованием электрокоагуляции.

10.Кожно-трахеальная фистула может сформироваться при длительном канюленосительстве, однако операция закрытия дефекта обычно не представляет сложности.

13. Профилактика в лечении ранней инфекции

В основе ухода за трахеостомированными больными лежит строгое соблюдение правил асептики и антисептики, начиная с подготовки к операции.

В конце операции на область трахеостомы (вокруг трубки) накладывается стерильная салфетка с мазью «Бетадин». Мы считаем, что на настоящий момент «Бетадин» наиболее эффективное и универсальное средство для лечения раневой инфекции. Далее при уходе за трахеостомой следует соблюдать правила ухода за открытыми инфицированными ранами. По мере загрязнения или намокания салфетка, укрывающая область трахеостомы, удаляется, кожа вокруг стомы очищается марлевым тампоном, смоченным 2% раствором перекиси водорода, осушается стерильной салфеткой, вновь накладывается мазь «Бетадин» и стерильная салфетка. Обычно в течение суток обработка области трахеостомы выполняется 3-4 раза. Единственным противопоказанием к использованию мази «Бетадин» является аллергия к препаратам йода, в этом случае мы рекомендуем пользоваться иной антибактериальной мазью.

На рисунке: Обработка краев раны мазью "Бетадин".

Хотя пункционно-дилятационная трахеостомия, будучи менее травматичной, влечет за собой меньше инфекционных осложнений, мы, тем не менее, осуществляем уход за трахеостомой в течение первых 10 дней как за инфицированной раной. В результате раневая инфекция не развивается, что приводит к снижению частоты и тяжести трахеобронхитов и госпитальной пневмонии и сокращению срока пребывания в отделении реанимации.

14. Увлажнение

Для того чтобы предметно говорить об увлажнении, напомним определения физического понятия влажности. Абсолютная влажность (АВ) это количество водяного пара, содержащегося в единице объёма газа (единица измерения - мг/л). Максимальная абсолютная влажность (МАВ) – это максимальное количество (мг/л) водяного пара для данной температуры газа, или емкость газа для паров воды при данной температуре. Чем выше температура газа - тем больше максимальная абсолютная влажность. Насыщение газа водяным паром больше МАВ невозможно – происходит конденсация влаги в виде тумана и росы.

Соотношение максимальной абсолютной влажности и температуры воздуха

Соотношение максимальной абсолютной влажности и температуры воздуха
Температура С°
Макс. абсолютная влажность мг/л

Относительная влажность (ОВ) – это отношение реальной абсолютной влажности газа к максимальной абсолютной влажности для данной температуры газа, выраженное в процентах (АВ/МАВ*100%)

Типичные значения температуры и влажности дыхательных газов

Типичные значения температуры и влажности дыхательных газов
	Медицинские газы (кислород)	Атмосферный воздух	Воздух в легких
Температура С°
Относительная влажность %
Абсолютная влажность мг/л	0,5

У здорового человека при дыхании через нос происходит согревание воздуха до 37°С и увлажнение до 100% относительной влажности, что соответствует 44мг/л абсолютной влажности. Ежедневные потери здорового человека при самостоятельном дыхании через нос составляют 250мл воды и 350ккал тепла в сутки. Важно отметить, что испарение происходит со слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей.

Мерцательный эпителий трахеи и бронхов представлен преимущественно цилиарными клетками (cilia – ресничка). Каждая такая клетка имеет 200-250 ресничек, которые колеблются с частотой 15/сек, непрерывно изгоняя бронхиальный секрет из дыхательных путей. Бронхиальный секрет продуцируют бокаловидные клетки эпителия и бронхиальные железы. Мерцательный эпителий трахеи и бронхов может эффективно работать только при нормальной вязкости бронхиального секрета.

В современных руководствах по ИВЛ [Кассиль В.Л. 2004г., Сатишур О.Е. 2006г.] вместо привычного термина увлажнение используется понятие «кондиционирование дыхательной смеси». Кондиционирование включает в себя очистку (фильтрацию) согревание и увлажнение дыхательной смеси.

Избыточное увлажнение приводит к конденсации влаги и разжижению секрета, - изгнание такого секрета требует большего количества движений ресничек.

Недостаток увлажнения дыхательной смеси приведёт повышению нагрузки на бронхиальные железы, избыточной потере воды - до 800мл и энергии - до 500ккал в сутки. При этом, в отличие от нормальной физиологической ситуации, когда согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха происходит в полости носа, - у интубированного или трахеостомированного пациента испарение происходит со слизистой оболочки трахеи и бронхов, что приводит к повышению вязкости бронхиального секрета. При достижении критического уровня вязкости цилиарные клетки оказываются не в состоянии удалять секрет из дыхательных путей. После этого цилиарные клетки утрачивают реснички. Очевидно, что нарушение эвакуации мокроты приводит к росту воспалительных осложнений. Повреждение реснитчатого эпителия выявляются уже через 10 минут вентиляции сухим газом. Процесс восстановления ресничек длительный и энергозатратный. Длительность восстановления зависит то большого количества факторов и в каждом случае индивидуальна, но в среднем занимает 2-3 недели после восстановления влажности и нормальной температуры дыхательной смеси.

Важно отметить, что после того как резервы увлажнения с поверхности трахеи и бронхов исчерпаны и неувлажненный воздух достигает альвеол, начинается испарение с поверхности альвеол и происходит повреждение сурфактанта.

Вязкая мокрота налипает на стенки интубационной или трахеостомической трубки, сужая её просвет вплоть до полной обтурации.

Таким образом, идеальное решение задачи кондиционирования дыхательной смеси выглядит так:

В трахею пациента должна поступать очищенная дыхательная смесь 100% влажности нагретая до 37°С.

Очевидно, холодные увлажнители барботажного и пульверизаторного типа не обеспечивают достаточного увлажнения и не согревают дыхательную смесь.

К сожалению, на основании собственного опыта, мы вынуждены отметить, что тепло-влагосберегающие фильтры для ИВЛ при великолепной фильтрации (в том числе антибактериальной) не обеспечивают необходимого увлажнения.

Долгое время лучшими были нагревательные увлажнители типа «Benett»(аппараты ИВЛ Drager), где в закрытой емкости с большой поверхностью испарения автоматически поддерживается нужная температура воды. Недостатком этих увлажнителей является то, что при движении по шлангу дыхательного контура к пациенту дыхательная смесь несколько охлаждается, а влага конденсируется на стенках шлангов.

В настоящее время лучшими являются увлажнители – обогреватели, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры получающей информацию из трех точек дыхательного контура удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре (увлажнители Fisher&Pyker).

При спонтанном дыхании, для уменьшения потерь тепла и влаги, на трахеостомическую трубку необходимо надевать тепло-влагосберегающий фильтр («искусственный нос»), который достаточно эффективно кондиционирует дыхательную смесь, не ограничивая свободы пациента. Очень важно следить за проходимостью искусственного носа, который может забиваться слизью при кашле.

Приводим наиболее простую шкалу оценки вязкости бронхиального секрета

1. жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист

2. умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой.

3. вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты.