Терапевтическое окно при ишемии мозга

Длительность существования пенумбры индивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия («терапевтическое окно»).

Применение методов визуализации (МРТ, ПЭТ) для мониторного слежения за зоной ишемии позволило подтвердить значительную индивидуальную вариабельность границ «терапевтического окна». У отдельных пациентов «терапевтическое окно» оказалось значительно длиннее установленных ранее 3-6 ч. Индивидуальная вариабельность " терапевтического окна ", по-видимому, связана как с компенсаторными возможностями сосудистого русла (адекватностью коллатерального кровообращения), так и с фоновой (состояние до развития инсульта) активностью метаболизма мозга, реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. Длительное существование ишемической пенумбры в отдельных наблюдениях позволяет надеяться на возможность разработки эффективных средств нейропротекции, изменяющих чувствительность ткани мозга к ишемии и помогающих клеткам выжить. Изучалась возможность применения клинических критериев для определения состояния ишемической пенумбры и границ «терапевтического окна». Ряд исследователей предполагали связь между клиническим прогрессированием инсульта через 12-24 ч после его развития и ухудшением состояния пенумбры, трансформацией функциональных изменений в необратимый морфологический дефект (инфаркт), особенно в случаях отсутствия раннего формирования отека мозга и геморрагической трансформации очага. По-видимому, такая взаимосвязь возможна, учитывая неблагоприятное влияние гипергликемии, системного ацидоза, отдаленных последствий ишемии на область пенумбры. Вместе с тем клинические и функциональные критерии не позволяют достоверно судить об обратимости изменений ткани мозга, вызывающих неврологическую симптоматику. Интерпретация клинических признаков для определения границ «терапевтического окна» опасна, так как начало клинических проявлений всегда предшествует преобразованию обратимых изменений ткани мозга в необратимые. Кроме того, известно, что даже минимальные повреждения в функционально насыщенных зонах мозга могут проявляться выраженным неврологическим дефицитом. С другой стороны, даже при фиксированных инфарктных изменениях возможна частичная или полная обратимость функционального дефекта за счет исчезновения дисфункционального статуса, вызванного распространением транснейронального торможения активности нейронов (диашиз) в удаленных от очага ишемии областях, а также регенераторно-репаративных процессов, повышения пластичности мозга, формирования новых полисинаптических связей.

Возможно выделение двух основных направлений патогенетической терапии:

1) улучшение перфузии мозговой ткани – реперфузия (воздействие на первый этап “каскада”), которая должна проводиться в первые 3-6 часов с момента развития ишемии;

2) нейропротективная терапия (воздействие на 2-8 этап “каскада”)

Реперфузия мозговой ткани. При тромботическом или эмболическом поражении артерий среднего и крупного калибра направлением выбора является тромболизис.

Антикоагулянтная терапия назначается при прогрессирующем течении инсульта – нарастании атеротромботического процесса и кардиоцеребральной эмболии.

С целью улучшения мозговой перфузии проводится гемодилюция низкомолекулярными декстранами. Основным показателем эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%.

Нейропротективная терапия (или метаболическая защита мозга): по сравнению с реперфузией она более сложна, разнообразна и отражает разнообразие механизмов ишемического повреждения мозговой ткани. Практически для каждого этапа ишемического “каскада” был разработан и прошёл испытания хотя бы один препарат – нейропротектор.

Выделяют первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутамат-Са²⁺ «каскада», свободнорадикальных механизмов. Этот вид нейропротекции должен быть начат с первых минут ишемии и продолжаться в течение 3 суток, особенно активно в первые 12 часов. Первичная нейропротекция направлена на прерывание самых ранних процессов ишемического «каскада», развивающихся в пределах «терапевтического окна» и лежащих в основе быстрого некротического повреждения мозговой ткани.

Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдалённых последствий ишемии: на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, прерывание апоптоза. Она может быть начата спустя 3-6 часов после развития инсульта и должна продолжаться не менее 7 дней.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти мозга с воздействием на зону пенумбры в период 48-72 часа после нарушения МК. Начиная с первых дней заболевания, большое значение приобретает репаративная терапия, направленная на активацию образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Вторичные нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, а также ноотропы (производные ГАМК) усиливают регенераторно-репаративные процессы, способствуют восстановлению нарушенных функций. Важно отметить, что терапия острого ишемического инсульта включает и компоненты его вторичной профилактики. Особенно актуальной вторичная профилактика становится со второй недели заболевания, когда значительно нарастает риск повторных сосудистых эпизодов.