Эпикриз родов

Мокроусова Ирина Анатольевна, 28 лет, поступила для родовспоможения 22.11.2004 г. в 19:20 с жалобами на схваткообразные боли в животе регулярного характера по 50 сек. через 1 – 2 мин., тошноту, однократную рвоту. Схватки начались 22.11.2004 г. около 17:00. Воды целы. При поступлении в род. зал: общее состояние удовлетворительное. Артериальный пульс ритмичный, 90/мин. АД = 110/70 мм рт ст.

При специальном обследовании:

схватки регулярные по 50 сек. через 1 – 2 мин средней силы, умеренно болезненны, живот овоидной формы, окружность живота – 101 см, высота стояния дна матки – 31см, расстояние от лона до пупка - см, от пупка до мечевидного отростка - см, головное предлежание, затылочное вставление.

Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка – ясное, ритмичное, до 140/мин.

Наружные размеры таза:

- distantia cristarum – 26 cm;

- distantia spinarum – 24 cm;

- distantia trochanterica – 33 cm;

- conjugate externa – 20 cm;

Индекс Соловьева – 15 см, ромб Михаелиса симметричный, выпуклый кнаружи, размеры – 11×11 см, угол наклона таза - 60˚, величина лонного угла - 100˚, высота лона 4 см.

Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру: на теле матки пальпаторно определяется контракционная борозда в виде продольного утолщения; высота стояния данной борозды равна 7 см, что приблизительно соответствует раскрытию шейки матки.

Предполагаемая масса плода: 3200,0-3300,0 гр..

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, Шейка матки сглажена, ее края толстые, растяжимы. Раскрытие полное. Плодный пузырь цел, его оболочки умеренной плотности. Плодный пузырь вскрыт, выделилось умеренное (до 150,0 мл) количество передних вод. Головка предлежит в полости малого таза, над входом, большим сегментом. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Ведущая точка – малый родничок. Вместимость таза удовлетворительная: conjugata diagonalis – 13 cm; conjugate vera – 11 cm.

Диагноз:

Беременность IX, 40 -41 неделя, роды III, II период родов, головное предлежание, затылочное вставление, отягощенный акушерский анамнез: 1 самопроизвольный выкидыш, 5 медицинских абортов, двурогая матка. Варикозное расширение вен правой голени.

I период: состояние удовлетворительное, АД = 110/70 мм рт ст, пульс = 90/мин, схватки регулярные по 50” через 1 – 2’, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140/мин.

II период: состояние удовлетворительное, АД = 120/70 мм рт ст, ps = 84/мин, схватки регулярные по 45 – 50″ через 1- 2′. Полное открытие шейки матки в 20:10 (по данным влагалищного исследования).

20:30 – потуги. Течение данного периода без осложнений.

20:35 – родился ребенок женского пола в переднем виде затылочном предлежании, крик – после отсасывания слизи из полости рта и носа. Оценка по шкале Апгар через 1 минуту – 8 баллов, 5 минут – 9 баллов. Рост – 52 см, вес – 3260,0 г.

III период: через 5 минут самостоятельно отделился послед по Шультцу (с образованием ретроплацентарной гематомы плодовой стороной) со всеми дольками и оболочками.

Для беспрепятственного сокращения матки произведена катетеризация мочевого пузыря.

Профилактика кровотечения: Sol. Metylergometrini 0,01% - 1,0 в/в, растворив в 20,0 мл 40% р–ра глюкозы.

Осмотр родового канала: шейка цела, около мочеиспускательного канала и клитора имеется разрыв слизистой. На область разрыва наложено 3 кетгутовых шва.

Кровопотеря в родах – 200,0 мл. АД = 115/70 мм рт ст, ps – 86/ мин, температура – 36,9˚С.

Назначено: Стол № 15, холод на низ живота, туалет швов, антибактериальная и антианемическая терапия.

Окончательный диагноз:

Беременность IX, 40 -41 неделя, роды III, срочные, физиологические, закончились рождением живой девочки в головном предлежании, затылочном вставлении, весом 3260,0 г, ростом 52 см.

Осложнения: разрыв передней стенки влагалища, наложено 3 кетгутовых шва.

Послеродовый период протекал без осложнений. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, безболезненная. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лохии умеренные, сукровичные.

Даны рекомендации по режиму, гигиене послеродового периода, методу контрацепции.