Ситуационные задачи

Задача №1

Первобеременная 23 года, беременность 12 недель. Жалоб не предъявляет. При прохождении планового УЗИ обследования выявлено расширение чашечно-лоханочного комплекса, больше справа. Объективно: отеков нет, АД 110/70 мм рт ст., дизурии нет. Лабораторно: ОАК: эр. 3,9х10¹², Нв 120 г/л, лейк. 6,8х10⁹, СОЭ 18 мм/час. ОАМ: вес 1009, белок отр., лейкоциты 5-7 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен?
2. Объясните чем обусловлены изменения со стороны ЧЛС на УЗИ беременной.
3. Ваша тактика.

Ответы:

1. Беременность 12 нет. Физиологические изменения
2. Расширение ЧЛС во время беременности при отсутствии клинико-лабораторных данных является физиологическим. Обусловлены гормональными изменениями, синтезом простагландинов и механической компрессией за счет увеличения матки.
3. Наблюдение. Профилактика ИМС.

Задача №2

В родильный дом доставлена первобеременная 26 лет, беременность 18 недель. Жалобы: на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли в поясничной области. Несколько раз была рвота.

Из анамнеза известно, что эпизоды повышения АД отмечались до беременности. Но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась. Данное ухудшение около недели. В плановом порядке при обследовании выявлены повышение уровня креатинина до 215 мкмоль/л, протеинурия 0,66г/л, гематурия – 6-8 эритроцитов в п/з.

Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, отеков нет.АД 160/95 мм.рт.ст, пульс 78 в 1 мин. Цвет мочи со слов не изменен. По результатам лабораторно-инструментальных данных: ОАК: Нв 140 г/л, лейк. - 7,7х10⁹/л, тромб. 260х10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч. Б/х крови: общий белок 70 г/л, альбумин 35 г/л, креатинин 200 мкмоль/л, мочевина 10,8 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, фосфор 1,35 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,33 г/л, сахар отр, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 5-6 в п/з, измененные. При УЗИ: ПП 10,5х4,0см; ЛП 10,6х4,2см., застоя мочи нет. При ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, фракция выброса 66%, уплотнение стенок аорты.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы и синдромы. Между какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

2. Что говорит в пользу одного и в противовес другого заболевания?

3. Ваш окончательный диагноз.

4. Ваша тактика лечения и уровень целевого АД.

5. Осложнения

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Синдром АГ, мочевой синдром (протеинурия, микрогематурия), синдром почечной недостаточности. Дифф. диагноз: Хроническая гипертензия, артериальная гипертония с гипертонической нефропатией и гломерулопатия.

2. В пользу хронической гипертонии – гипертензия, зарегистрированная до 20 недель беременности, гипертонической нефропатии – дебют с гипертонического криза, высоковероятен длительный анамнез (раннее до беременности повышение АД, ГЛЖ, головные боли), отягощенная наследственность; в противовес гломерулонефриту – нормальное СОЭ, отсутствие отеков

3. Хроническая артериальная гипертония 2 ст. ФР 2. НК0. Гипертоническая нефропатия. ХБП 3 стадия (СКФ 59 мл/мин).

4. Гипотензивная терапия: агонисты a-2 адренергических рецепторов (препарат первой линии -метилдопа), периферические вазодилятаторы (препарат второй линии - гидралазин). Если имеются противопоказания к использованию метилдопы (такие, как лекарственное поражение печени) и при его неэффективности или непереносимости может быть назначен лабеталол. Целевое АД ≤ 125/80мм.рт.ст.

5. Сердечно-сосудистые осложнения, преэклампсия, отслойка плаценты, эклампсия, у плода – повышенная перинатальная заболеваемость и смертность.