Рефракционные лазерные операции

На сегодняшний день широко распространены 2 типа операций - фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК).

Техника выполнения ФРК. После подготовки лазера и анестезии пациента укладывают на операционный стол и с помощью пульта центрируют положение глаза относительно операционного микроскопа. Для фиксации век используется обычный векорасширитель, который должен быть как можно более миниатюрным и не имеющим больших и ярких отражающих поверхностей. Из глазной щели с помощью тупфера удаляют избыток влаги и приступают к разметке - одному из важнейших этапов операции. Первым отмечается оптический центр роговицы. Пациента просят фиксировать настроенный на малое освещение осветитель микроскопа и с помощью затупленного зонда надавливают на эпителий в точке отражения нити накаливания. После отметки оптического центра кольцевым маркером размечают зону абляции. Применяют маркер с диаметром, на 0,5 мм шире планируемой зоны абляции и размещают его на роговице таким образом, чтобы перекрестие маркера точно совпадало с отметкой оптического центра. Маркер плотно прижимают к роговице и слегка поворачивают вокруг оси, создавая заметный след на эпителии. Никаких красителей не используют. В пределах циркулярной разметки с помощью "хоккейного" ножа соскабливают эпителий до обнажения боуменовой оболочки, увлажняют ее и с помощью микротупфера удаляют все остатки эпителиальных клеток и сглаживают неровности поверхности. В некоторых клиниках эпителий удаляют с помощью прикладывания смоченного алкоголем кусочка фильтровальной бумаги или ватки или не удаляют его вовсе, внося поправку в программу абляции в 1 дополнительную диоптрию. Такая методика принята, в частности, в ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и ее достоинства описаны И.М. Корниловским (1995). Он считает, что сохранение эпителия позволяет избежать травмирования соседних участков эпителия, боуменовой оболочки и нервных окончаний, гарантирует более ровное удаление боуменовой оболочки, на которой нет следов прохода скарификатора, сокращает время операции.

Следующим этапом является центровка и фиксация центрирующего кольца, в которое для точной установки по центру зрачка временно вставляется штриховая пластинка. После прочного присасывания вакуумного кольца пластинка удаляется, и на ее место вставляется маска, соответствующая программе абляции.

В зависимости от рефракции пациента в распоряжении хирурга имеется 6 различных программ абляции, одна из которых должна быть заранее им выбрана. Для выбора программы удобно пользоваться предложенным фирмой графиком, на котором наглядно представлены все эти программы. Каждая программа составлена для определенного вида рефракции и сочетания степени аметропии и диаметра оптической зоны. При прочих равных условиях хирург должен стремиться к использованию наибольшего из возможных диаметров абляции, так как это снижает вероятность неприятных субъективных расстройств при сумеречных условиях освещения, когда зрачок расширяется, и края зоны абляции попадают в оптическую зону. С другой стороны, глубина абляции не может превышать определенной критической величины (см. выше) и, кроме того, имеются данные о том, что чем она больше, тем больше вероятность регрессии эффекта операции и помутнений стромы.

После окончания этапа подготовки лазера и пациента производится наведение лазера и непосредственно сама абляция.

Операция заканчивается так называемой "полировкой" - сглаживанием возможных микронеравномерностей абляции. Для этого роговицу смачивают сбалансированным раствором, снимают тупфером избыток влаги в пределах деэпителизированной зоны и, сняв маску, делают 9 проходов сканирущим лучом. После завершения операции закапывают антибиотик и накладывают лечебную контактную линзу.

В ходе операции не возникает каких-либо значимых операционных осложнений, что является значительным шагом вперед по сравнению с кератотомией, при которой возможны ошибки техники из-за субъективных факторов. Проблемы могут возникать только в связи с ошибками определения рефракции, оси астигматизма или неправильного ввода этих данных в компьютер лазерной установки, поэтому в случаях со сложной рефракцией необходимо неоднократно перепроверить данные рефрактометрии, направление оси цилиндра, субъективное восприятие данной коррекции.

Послеоперационный период обычно длится около 4 месяцев. В типичных случаях именно в течение этого срока пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находиться под наблюдением врача.

В ранний послеоперационный период лечебные мероприятия направлены на механическую защиту деэпителизированной поверхности, устранение болевого синдрома и профилактику инфекционных осложнений.

Лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Несомненным недостатком техники ФРК является деэпителизация поверхности роговицы и разрушение боуменовой мембраны, которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы. Хосе Барракер, разрабатывая технику кератомилеза, исходил из того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще роговицы именно потому, что разрушение эпителия и боуменовой мембраны вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания.

Революционной находкой, которая дала кератомилезу новую жизнь, была идея использовать эксимерный лазер. L. Buratto et al. (1992) иссекали поверхностный лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая техника получила название "Excimer laser in situ keratomileusis - ELISK". Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила широкого распространения. Более простым, получившим всемирное признание, оказалось предложение I.G. Pallikaris et al. испарять лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Достоинством этой техники операции является свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на свое прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает все более значительное место в современной рефракционной хирургии.

Объем предоперационного обследования пациентов такой же, как и для других рефракционных операций. Операция производится под местной анестезией. Операция должна проводиться в стерильной операционной с подготовкой операционного поля как на любую другую полостную операцию.

Первым этапом с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм и толщиной 150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы "шейкой" шириной порядка 3-5 мм.

Сразу по завершении среза головка микрокератома разворачивается и снимается, снимается вакуум и вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно составляет 5,5-6 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается, и лоскут укладывается на место.

Полезно после расправления лоскута сделать пробу на наличие складок лоскута ("striae test"). Для этого надавливают на глазное яблоко зондом в стороне от лоскута и наблюдают в микроскоп, не появляются ли складки лоскута. Если их нет, закапывается антибиотик, мидриатик, нестероидный аналгетик. Некоторые хирурги рекомендуют введение стероидов под тенонову капсулу или конъюнктиву. Через 5 минут после окончания операции и через 45 минут полезно, прежде чем отпустить пациента, посмотреть больного на щелевой лампе, чтобы окончательно убедиться в правильном положении лоскута и отсутствии включений под ним.

В руках опытных хирургов ЛАЗИК, несмотря на техническую сложность операции, не сопровождается большим числом операционных осложнений. Чаще всего они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы. При потере вакуума и смещении присасывающегося кольца срезается слишком тонкий лоскут. Погрешности в подвижности головки микрокератома или стопорного устройства могут привести к неполному срезу или, наоборот, к полному срезанию лоскута, потере его связи с ложем и даже утрате лоскута. Среди более редких осложнений встречаются перфорация лоскута и даже перфорация глазного яблока.