2015-09-06
1866
Цель занятия:
1) изучить последовательность клинических и технологических приемов протезирования облицовками;
2) овладеть методикой препарирования твердых тканей зуба при ортопедическом лечении облицовками.
Наглядные пособия:
1) тематические учебные диагностические модели челюстей, муляжи облицовок на гипсовых моделях челюстей;
2) рентгенограммы:
а) панорамные снимки (ортопантомограммы);
б) прицельные внутриротовые рентгеновские снимки;
3) слайды, демонстрирующие этапы препарирования твердых тканей зуба;
4) таблицы и диаграммы по теме занятия.
Содержание занятия:
I. Регистрация посещаемости: проводится ассистентом по списку группы.
II. Опрос студентов по материалам домашнего задания проводится устно или письменно (по усмотрению преподавателя) как для всей учебной группы, так и для отдельных студентов.
При проведении устного опроса:
а) следует рекомендовать студентам использовать указанные выше наглядные пособия;
б) необходимо определить степень и уровень подготовки студентов к занятию;
в) следует акцентировать внимание студентов на манипуляциях при проведении клинико-лабораторных этапов протезирования облицовками непрямым, прямым и комбинированным методом.
Количество вопросов для письменного ответа – не более 3 из числа подлежащих рассмотрению в рамках данной темы, а именно:
1. Данные о толщине стенок зуба в различном возрасте (Н.Г. Аболмасов и Е.Н. Гаврилов) и зонах безопасности передних зубов.
2. Последовательность препарирования зуба под облицовку, используемые инструменты.
3. Клинические и лабораторные этапы создания облицовки.
При обсуждении письменных или устных ответов на вопросы темы следует акцентировать внимание студентов на следующем.
При проведении препарирования передних зубов следует пользоваться данными Н.Г. Аболмасова и Е.Н. Гаврилова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл. 1) и зонах безопасности, которые расположены (рис. 1) у резцов:
- по режущему краю;
- с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора;
- на уровне шейки.
У клыков зоны безопасности определяются:
- у рвущего бугорка;
- на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей;
- на уровне шейки с вестибулярной и оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.
Таблица 1
Толщина стенок передних зубов, мм (по Н.Г. Аболмасову)
| Зубы | Возраст, лет | Расстояние от режущего края до пульпы | Толщина вестибулярной стенки на уровне | Толщина язычной стенки на уровне | Толщина мезиальной контактной стенки на уровне | Толщина дистальной контактной стенки на уровне | ||||
| экватора | шейки | экватора | шейки | экватора | шейки | экватора | шейки | |||
| 1/1 | 20-24 | 3,05 + 0,57 | 1,86 + 0,15 | 1,77 + 0,19 | 2,23 + 0,28 | 2,09 + 0,22 | 1,65 + 0,18 | 1,56 + 0,17 | 1,68 + 0,19 | 1,58 + 0,17 |
| 40 и старше | 4,60 + 0,90 | 2,36 + 0,23 | 2,34 + 0,28 | 3,02 + 0,46 | 2,94 + 0,45 | 2,20 + 0,31 | 2,08 + 0,30 | 2,22 + 0,33 | 2,18 + 0,28 | |
| 2/2 | 20-24 | 2,61 + 0,62 | 1,73 + 0,14 | 1,62 + 0,11 | 1,96 + 0,21 | 1,78 + 0,19 | 1,32 + 0,13 | 1,42 + 0,13 | 1,48 + 0,14 | 1,45 + 0,13 |
| 40 и старше | 3,96 + 0,81 | 2,15 + 0,28 | 2,14 + 0,32 | 2,40 + 0,39 | 2,46 + 0,41 | 1,86 + 0,39 | 1,79 + 0,42 | 1,90 + 0,40 | 1,85 + 0,41 | |
| 3/3 | 20-24 | 2,82 + 0,43 | 2,23 + 0,26 | 2,04 + 0,23 | 2,54 + 0,31 | 2,26 + 0,26 | 1,78 + 0,19 | 1,53 + 0,13 | 2,13 + 0,29 | 1,66 + 0,16 |
| 40 и старше | 3,91 + 0,68 | 2,78 + 0,35 | 2,67 + 0,30 | 3,20 + 0,42 | 2,96 + 0,42 | 2,21 + 0,43 | 2,07 + 0,38 | 2,53 + 0,50 | 2,24 + 0,46 | |
| 1/1 | 20-24 | 2,13 + 0,57 | 1,32 + 0,19 | 1,39 + 0,18 | 1,43 + 0,18 | 1,47 + 0,18 | 1,23 + 0,17 | 1,21 + 0,20 | 1,22 + 0,18 | 1,24 + 0,20 |
| 40 и старше | 3,36 + 0,81 | 1,84 + 0,26 | 1,85 + 0,29 | 2,07 + 0,29 | 2,08 + 0,32 | 1,76 + 0,47 | 1,81 + 0,37 | 1,77 + 0,48 | 1,82 + 0,58 | |
| 2/2 | 20-24 | 2,63 + 0,41 | 1,39 + 0,18 | 1,48 + 0,11 | 1,62 + 0,19 | 1,63 + 0,16 | 1,26 + 0,17 | 1,22 + 0,16 | 1,27 + 0,15 | 1,28 + 0,20 |
| 40 и старше | 3,71 + 0,60 | 1,85 + 0,29 | 2,00 + 0,31 | 2,23 + 0,30 | 2,29 + 0,34 | 1,80 + 0,50 | 1,87 + 0,42 | 1,83 + 0,41 | 1,80 + 0,53 | |
| 3/3 | 20-24 | 2,80 + 0,66 | 2,12 + 0,25 | 1,95 + 0,20 | 2,20 + 0,25 | 2,12 + 0,26 | 1,72 + 0,25 | 1,67 + 0,20 | 1,84 + 0,23 | 1,69 + 0,17 |
| 40 и старше | 3,96 + 0,92 | 2,58 + 0,37 | 2,51 + 0,35 | 2,69 + 0,35 | 2,64 + 0,37 | 2,10 + 0,50 | 1,98 + 0,48 | 2,27 + 0,51 | 2,11 + 0,48 |
Рис. 1. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н.Г. Аболмасов, Е.И. Гаврилов): резцов (а) и клыков (б): 1 – фронтальный распил коронки; 2 – переднезадний распил коронки; 3 – поперечный распил коронки на уровне экватора; 4 – поперечный распил коронки на уровне шейки зуба; М – мезиальная стенка; Д – дистальная стенка
С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок также увеличивается, но в меньшей степени.
Препарирование твердых тканей под облицовку из композиционного материала (рис. 2, а, б) проводят в следующей последовательности:
Рис. 2. Верхние передние зубы после препарирования и фиксации адгезионных облицовок: а – объем сошлифовывания эмали; б – желобок по контурам (границам) облицовки из фарфора. Справа схема сегмента распила зуба по экватору; в – внешний вид передних зубов после наложения облицовок; г – схема препарирования зуба (О.А. Петрикас) под облицовку из композиционного материала
- шаровидной алмазной головкой на контактных поверхностях (вблизи контактных пунктов) и в пришеечной зоне (на уровне свободного десневого края или на 0,5 – 1 мм под десну при изменении цвета зуба) по границам будущей облицовки создаются желобки (рис. 2, б) глубиной 0,5 мм;
- алмазной калибровочной головкой (глубина погружения 0,3 мм) создают насечки и периферический желобок, которые являются ориентиром для сошлифовывания эмали вестибулярной поверхности зуба широкой алмазной пулевидной головкой. После проверки равномерности сошлифовывания на всей поверхности эту манипуляцию повторяют, таким образом добиваясь истончения эмали зуба на 0,5 – 0,6 мм, то есть на толщину будущей облицовки (рис. 2, а);
- препарирование режущего края. Здесь возможны следующие варианты:
а) создание косого скоса на глубину 0,5 – 1 мм (рис. 3, а);
б) препарирование без скоса (рис. 3,б);
в) окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края (рис. 3, в);
г) препарирование режущего края на 0,5 мм с переходом на оральную поверхность (рис. 3, г);
д) окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа, заходящего на режущий край зуба (О.А. Петрикас, Б.С. Клюев, 1997) (рис.3, д);
е) окончатое препарирование с укорочением режущего края и созданием горизонтального желобка между вестибулярной и оральной поверхностями зуба (Б. Туати, Франция) (рис. 3, е).
| Рис. 3. |
Рис. 3. Варианты (а – е) препарирования режущего края при протезировании облицовками из материала Artglass
После препарирования зуба приступают к созданию облицовки.
При этом прямой метод ее создания из композиционного материала заключается в том, что:
1) после подбора и наложения контурной матрицы, которая изолирует протезируемый зуб от соседних и десневого края, проводят протравливание (1 мин.) поверхности эмали ортофосфорной кислотой, промывание водой и высушивание ее воздухом;
2) на подготовленную поверхность зуба последовательно наносят светоотверждаемый адгезивный состав и композиционный материал (от пришеечной зоны до режущего края) нужного цвета с его последующей полимеризацией светом;
3) после удаления контурной матрицы проводят полирование облицовки (алмазными головками ультратонкой зернистости, резиновыми головками, полировочными дисками, специальными щетками с полировочной пастой).
Создание облицовки непрямым методом из композиционного материала предполагает:
1) препарирование зубов (см. выше);
2) получение основного и вспомогательного оттисков верхней и нижней челюстей;
3) проведение на предварительно полученной разборной рабочей модели челюсти послойного моделирования облицовки с последующей ее светополимеризацией в специальных приборах и полировкой зубным техником;
4) проверку готовой облицовки в полости рта. На этом этапе обращают внимание на:
а) соответствие цвета, формы и размера созданной облицовки естественным зубам пациента;
б) наличие плотного прилегания облицовки к поверхности препарированного зуба, а также к контактным поверхностям соседних зубов;
в) наличие полноценного контакта облицовки с зубами-антагонистами;
г) отсутствие давления облицовки на десневой край, его ущемления, чрезмерного внедрения облицовки под десну (несоответствие выполненной облицовки препарированию в пришеечной области).
Применяющаяся в настоящее время модификация комбинированного способа заключается в нанесении на поверхность зуба и стенки препарированной полости изолирующего слоя, заполнении дефекта светоотверждаемым композиционным материалом, воздействии светом, выведении («откалывании») облицовки после окончательной полимеризации и укрепления ее материалом с более высокими клеящими свойствами. Этот метод позволяет сочетать высокие эстетические свойства и цветостабильность одних материалов с улучшенной адгезией других.
Для фиксации композиционной облицовки на опорном зубе необходимо провести:
- механическую обработку зуба и изоляцию рабочего поля от влаги ватными валиками;
- травление эмали ортофосфорной кислотой (30 - 60 с), смывание ее водой и высушивание воздухом;
- нанесение адгезивного композиционного материала на сошлифованную поверхность опорного зуба и на внутреннюю поверхность облицовки;
- удаление излишков композиционного материала после размещения облицовки на опорном зубе;
- светоотверждение композиционного материала (40 с) и предварительное полирование. Окончательную полировку адгезионной композиционной облицовки проводят через 2 суток.
Последовательность препарирования опорных зубов для фарфоровых облицовок подобна описанной выше, но отличается большим объемом сошлифовывания эмали на глубину. Необходимо отметить, что высокая прочность и хорошие эстетические качества фарфора позволяют считать этот материал одним из наиболее оптимальных для создания облицовок.
Создание фарфоровой облицовки требует получения оттисков (двойного и вспомогательного), по которым из супергипса отливают модели челюстей. Известны две равноценные методики создания фарфоровых адгезионных облицовок (О.А. Петрикас):
- первая предполагает использование рабочей модели челюсти из супергипса и платиновой фольги (0,025 мм), на которую послойно наносят, обжигают и глазуруют фарфоровую массу;
- вторая предполагает использование двух огнеупорных моделей челюсти – на одной из них проводят обжиг дентинного и эмалевого слоя фарфоровой массы, на другой – глазурование после проверки облицовки в полости рта и подбора цвета композиционного материала для фиксации облицовки. Проводить глазурование фарфоровой адгезионной облицовки без модели опасно из-за возможного искажения границ и деформации.
Фарфоровую облицовку фиксируют на опорном зубе по общепринятой методике композиционными материалами и через 2 дня (после полной полимеризации композиционного материала) проводят окончательное полирование с помощью алмазных полировочных инструментов и паст.
