2015-09-06
2618
Цель занятия:
изучить и классифицировать ошибки и осложнения, наиболее часто встречающиеся при протезировании облицовками, обращая особое внимание на причины их возникновения.
Наглядные пособия:
1) тематические учебные диагностические модели челюстей;
2) рентгенограммы:
а) панорамные снимки (ортопантомограммы);
б) прицельные внутриротовые рентгеновские снимки;
3) слайды, иллюстрирующие клиническую картину при непосредственных и отдаленных осложнениях;
4) таблицы и диаграммы по теме занятия.
Содержание занятия:
I. Регистрация посещаемости: проводится ассистентом по списку группы.
II. Опрос студентов по материалам домашнего задания проводится устно или письменно (по усмотрению преподавателя) как для всей учебной группы, так и для отдельных студентов.
При проведении устного опроса:
а) следует рекомендовать студентам использовать указанные выше наглядные пособия;
б) необходимо определить степень и уровень подготовки студентов к занятию;
в) следует акцентировать внимание студентов на особенностях клинической картины при непосредственных и отдаленных осложнениях, возникающих при протезировании облицовками, обращая особое внимание на причины возникновения осложнений.
Количество вопросов для письменного ответа – не более 3 из числа подлежащих рассмотрению в рамках данной темы, а именно:
1). Классификация ошибок и осложнений, возможных при протезировании облицовками.
2). Наиболее распространенные ошибки, допускаемые врачом и зубным техником.
3). Возможные непосредственные и отдаленные осложнения, возникающие при протезировании облицовками.
При обсуждении письменных или устных ответов на вопросы темы следует акцентировать внимание студентов на следующем. При протезировании облицовками ошибки могут быть допущены на любом из этапов, как врачом, так и зубным техником (при создании облицовки непрямым методом – см. Тема 2). В связи с этим ошибки можно разделить на две группы:
1) ошибки, допускаемые врачом;
2) ошибки, допускаемые зубным техником.
При этом необходимо помнить, что врач обязан выявить и, по возможности, устранить ошибки, допущенные зубным техником. Ошибки зубного техника, не замеченные врачом, и не устраненные до фиксации облицовки в полости рта становятся врачебными ошибками.
Однако, ряд технологических погрешностей, допущенных на лабораторных этапах создания облицовок, не может быть обнаружен при визуальном осмотре без нарушения структуры и целостности протеза или его полуфабриката. К таким технологическим погрешностям относятся нарушение режима обжига или полимеризации материала облицовки, загрязнение его пылевыми и другими инородными частицами, использование инструментов и материалов, пришедших в негодность, или не рекомендованных для проведения данного вида работ и т.п. Подобные нарушения технологического процесса приводят к деформациям и сколам облицовки, изменению цвета и структуры поверхности и другим отдаленным осложнениям.
Наиболее распространенными врачебными ошибками являются:
1) неполный сбор анамнеза, особенно у пациентов, имеющих соматические и психические заболевания, поскольку ряд заболеваний (эндокринные и др.) являются противопоказаниями к протезированию облицовками, а также необоснованное расширение показаний к созданию указанных конструкций (показания и противопоказания - см. Тема 1);
2) использование неполноценных инструментов (алмазные головки малой абразивности или пришедшие в негодность) или не полностью укомплектованного рабочего наконечника (с отсутствием воздушно-водяного охлаждения или с неправильным центрированием инструментов);
3) неосторожное обращение с инструментами во время препарирования зубов, приводящее к повреждению:
а) мягких тканей полости рта – слизистой оболочки полости рта, языка, щек, губ, дна полости рта;
б) твердых тканей интактных зубов, примыкающих к препарируемому зубу (при использовании боров пламевидной формы и др.);
в) эпителия десневого края, зубодесневой борозки (или кармана) и циркулярной связки опорного зуба (при глубоком погружении инструмента в зубодесневую бороздку – более 0,5 мм для зуба с интактным пародонтом)
4) необоснованное излишнее сошлифовывание твердых тканей при препарировании зуба, приводящее к увеличению объема облицовки;
5) незнание зон безопасности у передних зубов (см. Тема 2) или несоблюдение этого правила при препарировании зуба, приводящее к перфорации полости зуба или реактивному воспалению пульпы зуба (травматический пульпит);
6) неполное удаление размягченных некротизированных тканей зуба, результатом чего является развитие вторичного кариеса под облицовкой;
7) искажение рельефа протезного ложа в результате получения некачественного оттиска. Причинами могут служить неправильный выбор оттискного материала, недостаточное высушивание зубов перед получением оттиска, смещение оттискной ложки в процессе получения оттиска, отрыв оттискного материала от ложки (при отсутствии ложечного адгезива);
8) травмирование краевого пародонта опорного зуба ретракционными нитями или кольцами на этапе получения оттиска;
9) отсутствие защиты препарированного зуба - защитных лаков, временных облицовок;;
10) неправильный подбор цвета будущей облицовки, как результат нарушения условий определения цвета (сухая поверхность естественных зубов, отсутствие должного освещения, усталость глаз врача, особенно после работы со светополимеризационной лампой) или дефицита опыта врача;
11) не устраненный преждевременный контакт режущего края облицовки и зубов-антагонистов, приводящий к нарушению фиксации (или сколу) облицовки или истиранию естественных зубов-антагонистов;
12) густая консистенция фиксирующего материала, приводящая к излишнему давлению на облицовку при наложении, а также к неплотной ее фиксации.
Наиболее распространенными ошибками, допускаемыми зубным техником, являются:
1) некачественное создание гипсовой модели (неправильный выбор гипса, воздушные поры рабочей модели – особенно в области препарированных зубов и пр.);
2) неправильное или неаккуратно проведенное моделирование восковой репродукции облицовки:
а) применение несоответствующих требованиям сортов воска,
б) незнание зубным техником анатомии зубов или неумение воспроизвести требуемую форму зуба,
в) моделирование облицовки без учета индивидуальных анатомических особенностей опорного зуба, а также соседних зубов;
3) несоблюдение режима обжига (полимеризации) керамической массы;
4) попытки скрыть дефекты моделирования или неточности в цвете облицовки путем увеличения количества обжигов, более рекомендованного производителем используемой керамической массы;
5) неправильно проведенная коррекция окклюзионных взаимоотношений;
6) недостаточное шлифование и полирование готовой облицовки.
При протезировании дефектов зубных рядов вестибулярными полукоронками возможны осложнения, возникающие как непосредственно на протяжении этапов протезирования, как и на отдаленных сроках пользования облицовками. Таким образом, вышеуказанные осложнения можно разделить на две группы:
а) непосредственные – возникающие на протяжении всех клинических и лабораторных этапах создания облицовки;
б) отдаленные – выявляемые спустя длительное время после фиксации облицовки.
Так, к непосредственным осложнениям относят:
1) травматическое повреждение пульпы зуба (ожог или воспаление пульпы), возникающее при несоблюдении режима препарирования зуба (без воздушно-водяного охлаждения), а также при незнании зон безопасности;
2) травма краевого пародонта опорного зуба (повреждение слизистой оболочки десневого края, эпителия зубодесневой бороздки, циркулярной связки зуба режущими инструментами при препарировании зуба, ретракционными кольцами при проведении глубокой ретракции десны; полировочными дисками и щетками при полировании облицовки в полости рта);
3) аллергическая реакция на материал облицовки, в том случае, если она выполнена из светоотверждаемого компомера (фарфор является биологически инертным материалом);
4) сколы керамической массы, а также поры в облицовке из светоотверждаемого компомера, возникающие в результате нарушения технологии или загрязнения используемого материала.
К наиболее распространенным отдаленным осложнениям следует отнести:
1) развитие вторичного кариеса опорного зуба в результате неполного удаления некротизированных твердых тканей при препарировании зуба;
2) краевой протетический пародонтит, возникающий:
а) вследствие травмы десневого края, циркулярной связки или эпителия зубодесневой бороздки (кармана) на различных этапах создания облицовки (см. выше);
б) в результате постоянного давления утолщенного за счет неправильного моделирования края облицовки (особенно при отсутствии сформированного уступа) на десневой край;
3) нарушение фиксации облицовки, вследствие:
а) недостаточного препарирования твердых тканей зуба;
б) нарушения методики применения фиксирующего материала (отсутствие этапа протравливания поверхности зуба, попадание ротовой жидкости на обработанные поверхности и пр.);
в) развития вторичного кариеса опорного зуба;
г) нарушения окклюзионных взаимоотношений (преждевременный контакт в области опорного зуба, не устраненный при наложении и фиксации облицовки).
4) сколы облицовок, вызванные:
а) нарушением окклюзионных взаимоотношений;
б) технологическими погрешностями (нарушение режима обжига или полимеризации, загрязнение используемого композиционного материала или керамической массы инородными частицами);
в) несоблюдением пациентом рекомендаций ортопеда-стоматолога (перекусывание пациентом ниток, раскалывание зубами орехов и пр.);
5) изменение цвета облицовки или структуры ее поверхности (появление неровностей, шероховатостей) вследствие:
а) нарушения технологии обжига (или полимеризации) материала облицовки, в том числе и увеличение количества обжигов;
б) загрязнения керамической массы или композиционного материала в процессе работы с ними;
в) недостаточного шлифования и полирования готового протеза.
