2015-09-06
1269
| Наименование | N п/п | |||||||
| Масса тела | ||||||||
| Тип кожи | ||||||||
| Пол | ||||||||
| Возраст | ||||||||
| Особые факторы риска | ||||||||
| Недержание | ||||||||
| Подвижность | ||||||||
| Аппетит | ||||||||
| Неврологические расстройства | ||||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | Более 2 ч на столе | |||||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ____________.
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть).
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть).
Стадия 1 2 3 4
| Согласовано с врачом | |
| (подпись врача) |
