-----T---------T-------T-------T------------T-------T-------------------
¦Дата¦Название ¦Отметка¦Подпись¦Что сделано,¦Подпись¦Подпись заведующего¦
¦ ¦аппарата,¦о заме-¦меди- ¦какие части¦специа-¦отделением (кабине-¦
¦ ¦заводской¦ченном ¦цинской¦заменены, в¦листа, ¦том), подтверждаю-¦
¦ ¦паспорт ¦дефекте¦сестры ¦каком сос-¦прово- ¦щего выполненную¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тоянии нахо-¦дившего¦работу ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дится аппа-¦ремонт ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рат, разре-¦(ос- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦шение спе-¦мотр) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦циалиста, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводивше- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ремонт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или осмотр, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на эксплуа- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тацию аппа- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+-------+-------+------------+-------+--------------------