Диагностика

Для составления оптимальной реабилитационной программы необходимо точно диагностировать вид и выраженность речевых и иных нарушений (Chapey, 2008).

Знание патофизиологических и психологических механизмов данных расстройств, является необходимым условием системного и качественного анализа нарушений высших психических функций (ВПФ), постановки топического и дифференциального диагноза и выведения квалифицированного заключения.

Логопедическая помощь в остром периоде начинается с обязательного диагностического обследования больного. Логопед должен уметь:

· ориентироваться в релевантных медицинских показателях;

· адаптировать оценку с учетом особенностей коммуникативных нарушений пациента и других значимых факторов (таких как внимательность, работоспособность, отвлекаемость);

· оперативно принимать диагностические решения;

· быстро оценивать потребности пациента и его семьи, для того чтобы понять, насколько проблемы коммуникации для них значимы на данном этапе и насколько они готовы принять специализированную помощь;

· быстро, кратко и четко документировать результаты обследования и рекомендаций.

Обследование в первую очередь направлено на установление наличия расстройств речи, голоса и глотания и проведение дифференциальной диагностики. К сожалению, в остром периоде редко бывает возможным провести комплексное нейропсихологическое обследование и полноценную диагностику речевого нарушения с помощью стандартизированных методик (Duffy, Fosset, & Thomas, 2011; Holland & Fridriksson, 2001). Большинство тестов не предназначено для использования на начальной стадии инсульта или черепно-мозговой травмы (Spreen & Risser, 2003). На этом этапе логопед применяет краткие стандартизированные обследования, которые позволяют ему оценивать: речевую функцию (понимание, называние, повторение, спонтанная речь, чтение, письмо и др.), возможности произвольной и непроизвольной деятельности, состояние голосообразующей и глотательной функций.

После выявления нарушения необходимо оценить степень тяжести дефекта, установить тип речевых или иных расстройств у пациента.

При выходе из острого состояния становится возможным проведение комплексного нейропсихологического обследования и использование стандартизированных языковых тестов (как скриннинговых, в ситуации ограничения времени тестирования или повышенной истощаемости пациента, так и более развернутых методик, если это позволяют обстоятельства). Результаты диагностики позволят выявить механизм наблюдаемого нарушения и соотнести речевые расстройства с нарушениями других высших психических функций (Лурия, 2002). Это поможет оценить динамику и прогноз восстановления речи, что необходимо для планирования эффективных реабилитационных мероприятий (Whitworth, Webster, & Howard, 2014).

В Таблице 1 приведен перечень рекомендуемых заданий по степени сложности их выполнения. Логопед, проводящий обследование, выбирает подходящий уровень сложности с учетом данных первичного контакта с пациентом и своего клинического опыта. Применение оценочной (балльной) системы не только качественных, но и количественных показателей состояния когнитивных функций, в том числе и речи, позволяет более точно определить степень выраженности нарушения и динамику обратного развития дефекта.

Рекомендуется вводить балльную оценку выполнения заданий (не выполняет – 0 баллов, выполняет с помощью – 1 балл, выполняет самостоятельно – 2 балла) и максимально полно фиксировать особенности выполнения заданий пациентом (Davis, 2014; Duffy, Fosset, & Thomas, 2011; Vogel, Maruff, Morgan, 2010).

Таблица 1. Речевые задания, рекомендуемые для диагностического обследования в остром периоде.

Вид речевой деятельности	Задания
Легкие пробы	Сложные пробы
Понимание	Выполнение устных инструкций
	«закройте глаза», «покажите язык», «улыбнитесь»	«указательным пальцем левой руки дотроньтесь до правой брови»
	Ответы на да/нет вопросы
	«Вас зовут Михаил?»	«Траву косят топором?»
Называние	Называние высокочастотных реальных предметов (чашка, тарелка), частей тела (рука, глаз)	Называние низкочастотных предметов по картинкам (крокодил, палитра) Подбор слова к определению («как называется чувство тоски по прошлому»)
Повторение	Повторение отдельных слогов и простых слов («па», «мама», «кот»)	Повторение развернутых предложений («За высоким забором росли развесистые яблони»)
Спонтанная речь	Счет от 1 до 10, перечисление дней недели Описание простой сюжетной картинки	Развернутый диалог Описание своих должностных обязанностей на работе
Чтение	Чтение отдельных простых упроченных слов («дом») и коротких предложений («закройте глаза»)	Чтение абзаца с последующим ответом на вопросы по содержанию и пониманию прочитанного
Письмо*	Написание собственных ФИО, простых слов под диктовку («река»)	Написание письменных ответов на вопросы

(*Письменные пробы стоит проводить, независимо от того может ли больной пользоваться своей ведущей рукой. Во избежание негативных реакций следует объяснить пациенту необходимость подключения в деятельность неведущей руки в целях стимуляции работы сохранного полушария мозга).

У пациентов, у которых подозревают речевое нарушение вследствие поражения правого полушария, стоит больше внимания обратить на оценку общих когнитивных функций (высших психических функций), таких как ориентация во времени и месте, внимание, краткосрочная память, зрительно-пространственное восприятие, а также связность, уместность и прагматика их высказываний, нарративов и пересказов. Для постановки этого диагноза логопеду важно тесно взаимодействовать с нейропсихологом, который проводит скрининг-оценку когнитивных функций.

Если у пациента наблюдаются нарушения моторной стороны речи, то стоит больше внимания уделить следующим речевым и неречевым аспектам: оценка неречевых симптомов предусматривает изучение строения артикуляционного аппарата, объема артикуляционных движений (ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений), состояния мимической и речевой мускулатуры, дыхания и голоса. В рамках диагностики устной речи при дизартрии и других моторных нарушениях проводится исследование произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики, разборчивости речи); синхронности процессов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Таким образом, достаточно всесторонняя диагностика нарушенных функций в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут (Vogel, Maruff, Morgan, 2010). Для большинства пациентов в результате подобной оценки можно поставить общий речевой диагноз (афазия, речевое неафатическое нарушение вследствие поражения правого полушария, дизартрия, артикуляционная апраксия и др.). Это обследование дает представление о сильных и слабых звеньях в речевой системе и примерную оценку степени грубости нарушения (легкая, средняя, грубая). При последующих занятиях повторение заданий, проведенных при первом обследовании, поможет отследить динамику восстановления речи.

При постановке диагноза логопед должен взаимодействовать с другими специалистами, обследующими пациента, в первую очередь неврологом и нейропсихологом, которые на основании своих данных сделают выводы, насколько в наблюдаемую симптоматику вносят свой вклад общие неврологические и когнитивные факторы. Если нейропсихолога в отделении нет, то нейропсихологическое обследование, при наличии соответствующей квалификации, должен проводить логопед, так как для определения первичных и вторичных речевых нарушений необходимо провести оценку остальных высших психических функций.

Иногда требуются дополнительные обследования для уточнения дифференциального диагноза. Стоит отдельно отметить, что в остром периоде проблематично установить тип афазий, так как речевая симптоматика, с одной стороны, отягощена общими патогенетическими факторами, а с другой стороны, состояние пациента постоянно меняется, что значительно усложняет сопоставление различных симптомов между собой.

При необходимости и возможности проведения более углубленного речевого обследования можно использовать «Методику оценки речи при афазии» (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981), в которой представлены задания для оценки разных аспектов импрессивной и экспрессивной речи. Внутри отдельных разделов теста задания варьируются по сложности, начиная с простых проб, заканчивая сложными, что облегчает быстрый подбор заданий соответствующего уровня сложности. Также ниже приводится перечень языковых заданий, которые можно провести с пациентом для дальнейшего уточнения особенностей речевой сферы (Chapey, 2008; Spreen & Risser, 2003; Whitworth, Webster, Howard, 2014). Перечислены пробы для оценки четырех модальностей (понимание и порождение устной и письменной речи) с пробами для оценки разных языковых уровней - фонетического, лексического, морфологического, семантического, синтаксического, дискурсивного.

Импрессивная речь (понимание речи):

• дифференциация звучащих фонем (дифференциация пар звуков типа «па-ба», звуки варьируются по фонетическим признакам (с разной фонематической дистанцией));

• понимание деривационной и словоизменительной морфологии на слух (приставок, суффиксов и флексий);

• лексическое решение на слух (на слух предъявляются слова и псевдослова, которые необходимо отличать друг от друга, при этом образность и частотность слов, а также сходство псевдослов с реальными словами варьируется);

• понимание смысла услышанных слов – существительных и глаголов (соотнесение слов, предъявляемых на слух, с картинками, среди которых один целевой рисунок и три дистрактора: фонетический, семантический, несвязанный);

• понимание различных синтаксических конструкций на слух (соотнесение синтаксических конструкций, предъявляемых на слух, с картинками);

• понимание звучащего дискурса (понимание основной линии нарратива и оценочно-прагматического компонента – ответы на да/нет и открытые вопросы по прослушанному нарративу).

Экспрессивная речь (порождение речи):

• повторение фонем и слогов (повторение гласных отдельно и согласных в слогах, варьирующихся по фонетическим принципам);

• повторение слов и псевдослов (повторение слов простых и сложных в произносительном и морфологическом плане);

• порождение деривационной и словоизменительной морфологии (приставок, суффиксов и флексий);

• устное порождение слов (называние предметов и действий по картинкам);

• составление и заканчивание предложений (порождение предложений по картинкам и с использованием заданных слов);

• актуализация квазиспонтанного (пересказ) и спонтанного дискурса (составление рассказа по серии сюжетных картинок - в рассказе оцениваются: беглость, связность текста, содержательность);

• автоматизированная и дезавтоматизированная речь (называние цифрового ряда в прямом и обратном порядке, дней недели; завершение автоматизированных рядов – пословицы);

• задание на оценку моторного компонента речи, в первую очередь артикуляционной апраксии (неоднократное повторение сложных в произносительном плане слов).

Чтение:

• узнавание букв (называние написанных букв);

• понимание смысла написанных слов – существительных и глаголов (соотнесение написанного слова с картинкой);

• понимание написанных предложений, содержащих различные синтаксические конструкции (соотнесение написанного предложения с картинкой);

• понимание написанного текста (ответы на вопросы по тексту);

• чтение вслух букв, слогов, псевдослов, слов, предложений, текста.

Письмо:

• написание под диктовку и копирование букв и слогов;

• написание слов под диктовку;

• письменное порождение слов (по рисунку, описанию, вербальным ассоциациям);

• письменное составление и заканчивание предложений с различными синтаксическими конструкциями;

• актуализация квазиспонтанного и спонтанного письменного дискурса (составление рассказа по картинке);

• написание автоматизированных рядов (собственные Ф.И.О, адрес, алфавит, цифры).

В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта.

Если у пациента при обследовании выявляются симптомы нейрогенной дисфагии, то, логопед должен определить стратегию и тактику логопедической работы для быстрейшего восстановления нарушенной функции.

На основании результатов обследования речи и других когнитивных функций с учетом личностных особенностей больного и его жизненной ситуации в тесном взаимодействии с другими специалистами в отделении происходит постановка реабилитационных целей и составление индивидуальных программ медико-психолого-педагогического восстановления больных с нарушениями речи, голоса и глотания. (Prigatano, 1999; Wilson, 2008; Worall, Sheratt, Rogesrs, Howe, Hersh, Ferguson, Davidson, 2011).