Часть 5. Социальные факторы

	Сколько алкоголя Вы употребляете каждый день во время еды?	· 1 бокал вина во время еды каждый день · Больше 1 бокала вина во время еды каждый день · 1-2 кружки пива каждый день · 1 бокал другого алкогольного напитка во время еды · Больше 1 бокала другого алкогольного напитка во время еды · Никакого алкоголя во время еды
	Как часто Вы выпиваете на вечеринках или в гостях?	· Раз в месяц · Раз в неделю · 3 и более раз в неделю · Очень редко
	В прошлом году какое самое большое количество Вы выпили за одну вечеринку?	· Более 15 рюмок · 10-14 рюмок · 6-9 рюмок · 2-5 рюмок · 1-2 рюмки · 0 (никакого алкоголя)
	Был ли у Вас когда-либо сексуальный партнер, у которого, как Вы знали, был гепатит?	· Нет · Да ______ Какойгепатит? Отметьте: А) гепатит А Б) гепатит В В) гепатит С Г) Другой гепатит Д) Не знаю, какой
	Был ли у Вас когда-либо диагноз ИППП или Вы думаете, что у Вас была ИППП?	· Нет · Да ______ Какая ИППП? Отметьте: А) гонорея Б) хламидии В) сифилис Г) ВИЧ Д) Трихомониаз
	Был ли у Вашего партнера когда-либо диагноз ИППП или Вы думали, что у партнера была ИППП?	· Нет · Да ______ Какая ИППП? Отметьте: А) гонорея Б) хламидии В) сифилис Г) ВИЧ Д) Трихомониаз
	Курите ли Вы сейчас?	· Нет · Да ___________ Сколько сигарет в день? А) 1 - 2 Б) 2 - 9 В) 10 - 20 Г) более 20
	Курили ли Вы в прошлом?	· Нет · Да ___________ Как долго? ________ Сколько сигарет в день? А) 1 - 2 Б) 2 - 9 В) 10 - 20 Г) более 20
	Сколько Ваших друзей курят?	· 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · 6 – 9 друзей · 10 и более друзей
	Сколько Ваших коллег в больнице курят?	· 0 (нет коллег) · 1 – 5 коллег · 6 – 9 коллег · 10 и более коллег
	Сколько Ваших друзей употребляют много алкоголя?	· 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · 6 – 9 друзей · 10 и более друзей
	Сколько Ваших коллег в больнице употребляют много алкоголя?	· 0 (нет коллег) · 1 – 5 коллег · 6 – 9 коллег · 10 и более коллег
	Являетесь ли Вы донором крови?	· Нет · Да ·
	Сколько Ваших друзей являются донорами крови?	· 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · Более 5 друзей