| Сколько алкоголя Вы употребляете каждый день во время еды? | · 1 бокал вина во время еды каждый день · Больше 1 бокала вина во время еды каждый день · 1-2 кружки пива каждый день · 1 бокал другого алкогольного напитка во время еды · Больше 1 бокала другого алкогольного напитка во время еды · Никакого алкоголя во время еды | |
| Как часто Вы выпиваете на вечеринках или в гостях? | · Раз в месяц · Раз в неделю · 3 и более раз в неделю · Очень редко | |
| В прошлом году какое самое большое количество Вы выпили за одну вечеринку? | · Более 15 рюмок · 10-14 рюмок · 6-9 рюмок · 2-5 рюмок · 1-2 рюмки · 0 (никакого алкоголя) | |
| Был ли у Вас когда-либо сексуальный партнер, у которого, как Вы знали, был гепатит? | · Нет · Да ______ Какойгепатит? Отметьте: А) гепатит А Б) гепатит В В) гепатит С Г) Другой гепатит Д) Не знаю, какой | |
| Был ли у Вас когда-либо диагноз ИППП или Вы думаете, что у Вас была ИППП? | · Нет · Да ______ Какая ИППП? Отметьте: А) гонорея Б) хламидии В) сифилис Г) ВИЧ Д) Трихомониаз | |
| Был ли у Вашего партнера когда-либо диагноз ИППП или Вы думали, что у партнера была ИППП? | · Нет · Да ______ Какая ИППП? Отметьте: А) гонорея Б) хламидии В) сифилис Г) ВИЧ Д) Трихомониаз | |
| Курите ли Вы сейчас? | · Нет · Да ___________ Сколько сигарет в день? А) 1 - 2 Б) 2 - 9 В) 10 - 20 Г) более 20 | |
| Курили ли Вы в прошлом? | · Нет · Да ___________ Как долго? ________ Сколько сигарет в день? А) 1 - 2 Б) 2 - 9 В) 10 - 20 Г) более 20 | |
| Сколько Ваших друзей курят? | · 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · 6 – 9 друзей · 10 и более друзей | |
| Сколько Ваших коллег в больнице курят? | · 0 (нет коллег) · 1 – 5 коллег · 6 – 9 коллег · 10 и более коллег | |
| Сколько Ваших друзей употребляют много алкоголя? | · 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · 6 – 9 друзей · 10 и более друзей | |
| Сколько Ваших коллег в больнице употребляют много алкоголя? | · 0 (нет коллег) · 1 – 5 коллег · 6 – 9 коллег · 10 и более коллег | |
| Являетесь ли Вы донором крови? | · Нет · Да · | |
| Сколько Ваших друзей являются донорами крови? | · 0 (нет друзей) · 1 – 5 друзей · Более 5 друзей |
Часть 5. Социальные факторы
2015-09-06
265Поделись с друзьями:
Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:
|
|
Сейчас читают про:
6272
6141