Экстренное извещение об инфекционном заболевании

Пищевом остром профессиональном отравлении

1. Диагноз______________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

3. М. Ж. (подчеркнуть)

4. Возраст___________5. Адрес: населенный пункт___________________________

___________________________________________район________________________

ул.______________________________дом _________________кв.№______________

6. Наименование и адрес места работы, учебы (для детей – детского учреждения)__________________________________________________________

7. Дата заболевания_____________________________

8. Дата первичного обращения по поводу данного заболевания________________

9. Дата и место госпитализации или № наряда______________________________

10. Если отравление - указать, где произошло отравление, чем отравлен ____________________________________________________________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании (по телефону и пр. СЭС)______ фамилия сообщившего________________________________________

кто принял сообщение ___________________________________________________

13. Наименование учреждения, пославшего извещение _______________________

Регистрационный № в журнале № 60 леч._______ ___________________________

14. Дата и час отсылки извещения СЭС ____________________________________

Подпись пославщего извещение СЭС ______________________________________

15. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________________

16. Регистрационный № в журнале СЭС ____________________________________

Подпись получившего извещение_______ ___________________________________