Методы профилактики наследственной патологии на постнатальном

уровне включают раннее выявление заболеваний с последующей

диспансеризацией.

В настоящее время диагностика наследственных болезней может

осуществляться в двух прямо противоположных направлениях: от генотипа к

фенотипу или от фенотипа к генотипу и все более начинает подкрепляться

исследованием генотипа.

Можно выделить 2 неравнозначных пути выявления наследственной

патологии:

1-й путь – скрининг – обследование больших детских контингентов на

выявление наследственных болезней независимо от пола, возраста, указаний на

заболеваемость и т.д. – это так называемый массовый скрининг (проводимый

чаще свего на наследственные болезни обмена веществ среди новорожденных)

и обследование больных детей с определенной группой болезней (например,

детей с умственной отсталостью) на наследственные болезни, который

обозначается как селективный скрининг.

2-й путь – клинический – от симптома к точному диагнозу – с

использованием различных путей подтверждающей диагностики.

Массовый скрининг (просеивающие программы) – предположительное

выявление недиагностированной ранее наследственной болезни

(преимущественно наследственных дефектов метаболизма) путем массового

обследования определенных детских контингентов, главным образом

новорожденных, независимо от состояния их здоровья с помощью тестов,

обследований и процедур, дающих быстрый ответ. Просеивание – это

получение информации, просеивающая программа – это не только получение

инфомации, но и обязательное ее использование в нуждах здравоохранения.

Этот подход направлен на выявление наследственных заболеваний в

досимптоматической стадии, до развития клинической картины заболевания.

Он позволяет рано (иногда с рождения) начать лечение, предупредить

поражения центральной нервной системы и другие тяжелые

инвалидизирующие расстройства. Как правило, лечение состоит в исключении

из рациона ребенка определенных продуктов, содержащих ингредиенты,

оказывающие повреждающее действие на органы и системы организма.

Новорожденных с положительными результатами скрининга направляют в

специализированные центры медико-генетического профиля для

подтверждения диагноза и лечения.

Скрининг новорожденных на генетические заболевания существует уже

более 40 лет. В 1962 г. Роберт Маккриди, директор диагностической

лаборатории Отдела здравоохранения штата Массачусеттс, США, совместно с

Робертом Гатри, основателем скрининга новорожденных, организовали сбор

бланков из фильтровальной бумаги с сухими пятнами крови от каждого

новорожденного в штате Массачусетс. Кровь тестировали на фенилкетонурию

(ФКУ), используя разработанный Гатри бактериальный метод исследования

фенилаланина. В конце 1960-х гг. рутинное тестирование новорожденных на

ФКУ было распространено почти на все штаты США и некоторые страны

Европы. Было начато тестирование и на другие наследственные дефекты, такие

как галактоземия, болезнь с запахом кленового сиропа, гомоцистинурия. В

середине 1970-х гг. к образцам крови по Гатри были адаптированы

радиоиммунологический метод исследования тироксина (Т4) для диагностики

врожденного гипотиреоза, а в настоящее время – исследование 17-

гидроксипрогестерона для диагностики врожденной гиперплазии коры

надпочечников, ферментативный анализ для определения дефицита

биотинидазы, электрофорез гемоглобина для диагностики серповидно-

клеточной анемии, иммунологический метод исследования для диагностики

инфекционных заболеваний, таких, как врожденный токсоплазмоз и ВИЧ.

Новая эра в неонатальном скрининге была открыта с появлением тандемной

масс-спектрометрии, технологии, существенно улучшающей скрининг и

расширяющей список скринируемых нарушений, поддающихся лечению и

ранее не диагностируемых скрининг программами. Дальнейшие научные

разработки дали возможность исследования ДНК в образцах крови, и создалась

реальная база для молекулярного скрининга. Скрининг широко

распространился в мире, но единая программа для всей страны была принята

только в Японии.

Просеивающий метод широко применяется современной медициной для

диагностики и профилактики двух классов нарушений: наследственных

дефектов обмена и хромосомных синдромов.

Основными условиями введения массового скрининга на наследственные

болезни обмена являются:

· высокая частота заболевания в популяции;

· наличие адекватного лабораторного метода для массового

просеивания;

· высокая степень инвалидизации при отсутствии раннего выявления

заболевания;

· наличие эффективного метода лечения заболевания.

В практике мирового здравоохранения получили распространение

следующие скринирующие программы: среди новорожденных – на

аминоацидопатии, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз,

недостаточность a1-антитрипсина; среди определенных расовых и

национальных групп – на гетерозиготное носительство болезни Тея-Сакса,

серповидно-клеточной анемии, талассемических генов. Кроме того,

разработаны, апробированы и в ряде случаев внедрены программы массового

просеивания на семейную гиперлипопротеинемию, недостаточность

аденозиндезаминазы, адреналовую гипоплазию и некоторые другие

наследственные болезни.

Для просеивания с использованием экспресс-методов характерно

следующее:

1. «Слепой» (безотборный) подход к обследованию. Основанием для

применения диагностических тестов служат не жалобы больного и не его

клиническое состояние, а запланированное обследование всей группы.

2. Профилактический характер обследования. С помощью скрининга выявляют

ранее не диагностированные заболевания, при этом скрининг-программы

обеспечивают вторичную профилактику.

3. Массовый характер обследования. Просеивание осуществляют для всей

популяции или ее части (новорожденные дети).

4. Двухэтапный характер обследования. Само просеивание не дает

окончательного диагноза, а лишь предположительно выявляет больных,

которые обязательно должны пройти повторное обследование для

подтверждения диагноза.

При организации массового скрининга новорожденных необходимо строго

соблюдать определенные требования, каждое из которых имеет важнейшее

значение в процессе его проведения. При этом необходимо руководствоваться

международными требованиями Всемирной Организации Здравоохранения

(ВОЗ):

· обследование проводится на заболевание ребенка, которое развивается постепенно и в манифестной фазе делает его инвалидом. При этом имеются проверенные методы предупреждения формирования патологического фенотипа;

· тип наследования болезни и ее патогенез должны быть четко установлены, а для семьи доступна медико-генетическая консультация;

· методы скрининга, подтверждения диагноза и превентивного лечения должны быть доступны для практического здравоохранения;

· ложно-положительные результаты методов скрининга должны быть редкими, а ложно-отрицательные – исключены;

· стоимость программ массового скрининга не должна превышать

расходов на содержание и лечение детей, ставших инвалидами из-за

данного заболевания (коэффициент «стоимость-эффективность»

программ не должен превышать 1);

· права семьи и самого ребенка, у которого по данным скрининга

обнаружено наследственное (врожденное) заболевание, должны

быть защищены (полная информация родителей о скрининг

программе, право на отказ от включения их ребенка в число

обследуемых, конфиденциальность при подтверждении диагноза,

сохранение врачебной тайны).

Селективный скрининг. В отличие от программ массового скрининга

селективный скрининг предусматривает обследование определенных детских

коллективов с отклонениями в состоянии здоровья для выявления

наследственной патологии. Чаще всего для этих целей используются

качественные или полуколичественные методы, в качестве материала для

исследования - моча или кровь. Цель селективного скрининга – выявить

необычные метаболиты или избыток их накопления и/или выделения

(биологическая жидкость) для диагностики наследственного заболевания

обмена веществ. В различных лабораториях могут использоваться разные

методы идентификации метаболита в зависимости от возможностей,

квалификации специалиста и выбора предпочтительных методов исследования.

В то же время не имеет значения, каким методом проведена идентификация

метаболита, если результат точен и получен в кратчайшие сроки.

Расширение возможностей лабораторной диагностики наследственных

болезней, особенно моногенных, с помощью методов молекулярно-

генетической диагностики не дает никаких оснований каждому врачу,

имеющему дело с ребенком с подозрением на наследственное заболевание

обмена веществ, отказаться от проведения скрининговых исследований как

исследований первого порядка, наряду с точным описанием клинического

фенотипа. При этом чрезвычайно важно учитывать последовательность

выполнения диагностических исследований, начиная от скрининга (цветных

тестов) до окончательной идентификации исследуемого метаболита.

Конечным этапом проведенных исследований является точная верификация

нозологической формы заболевания и степень тяжести выявленных

метаболических расстройств, что достигается путем последовательного

проведения всего комплекса диагностических мероприятий, в том числе

использования методов подтверждающей диагностики.

Подтверждающаяся (верифицирующая) биохимическая диагностика.

С помощью этих методов подтверждается или отвергается диагноз у лиц с

клиническими симптомами болезней или у лиц с подозрением на

наследственные болезни, выявленные при массовом или селективном

скрининге. Для диагностики могут использоваться различные биологические

материалы (кровь, сыворотка крови, плазма, моча, пот, спинномозговая

жидкость), культура клеток (фибробласты, лимфоциты, гепатоциты). Для

верификации наследственной патологии применяются соответствующие

методы и лабораторная аппаратура.

Разработки новых технологий исследования ДНК и РНК, аналитической

биохимии, иммунологии, энзимологии, на основе которых были разработаны

новые или более совершенные методы диагностики наследственных болезней,

расширили диагностические возможности клинической генетики и медико-

генетической практики. Были созданы целые программы диагностики наиболее

распространенных моногенных наследственных заболеваний, определены

показания для целенаправленного обследования больного.

Таким образом, на сегодня разрешающая способность методов

пренатальной диагностики очень высока: при УЗИ – 90%, при

кариотипировании плода и ДНК-диагностики достигает 100%.