Медико-генетическое консультирование

В структуре специализированной помощи детям, а также семьям с

наследственной патологией медико-генетическая служба начинает занимать все

больше места. Ее значение определяется уже тем, что около 5% населения, по

данным ВОЗ, имеет наследственную патологию. По обобщенным данным ряда

авторов, 30-50 детей среди 1000 новорожденных страдают врожденными и

наследственными болезнями, при этом на долю врожденных пороков развития

приходится около 2%; на долю хромосомных болезней – 0,4-0,7%; моногенных

– почти 1%. В регионах, где показатель детской смертности не превышает 15 на

1000, структура смертности детей до 5 лет выглядит следующим образом:

моногенные болезни – 8-10%, хромосомные – 2-3%, мультифакториальные с

выраженным генетическим компонентом – 35-40%, негенетические причины –

50%. У индивидов с наследственными заболеваниями нередко снижена

социальная адаптация (качество жизни), поскольку часто нарушено как

физическое, так и интеллектуальное развитие. Так, по некоторым оценкам в

25% случаев моногенной патологии отмечается мягкая инвалидизация, в 67% -

значительная и в 7% - неисправимая. Эти пациенты являются тяжелым

экономическим бременем как для семьи, так и для общества.

Медико-генетическое консультирование – один из видов

специализированной помощи населению, направленный на предупреждение

появления в семье больных с наследственной патологией. «Этот процесс

заключается в попытке квалифицированных специалистов объяснить пациенту

или его семье диагноз, тип наследования, основные проявления, течение и

доступное лечение наследственного заболевания; помочь семье принять

решение относительно репродуктивного поведения, помочь обратившимся

адаптироваться к наличию больного в семье и риску повторения этой болезни»

(определение рабочего комитета Американского общества по генетике

человека).

Глобальными задачами медико-генетического консультирования с точки

зрения организации практического здравоохранения является создание сети

генетических учреждений, легко доступных для всех нуждающихся во враче-

генетике. По данным ВОЗ 8-10% семей необходима консультация генетика, а

реально получают ее 1-2%.

С медицинской точки зрения, задача медико-генетического

консультирования заключается в постановке точного диагноза и определении

медико-генетического прогноза в семье, а также в выборе профилактических

мероприятий для предупреждения рождения больного ребенка. Медико-

генетический прогноз содержит три элемента: расчет риска, оценка

медицинских и социальных последствий, перспектива применения

пренатальной диагностики. Окончательное решение о дальнейшем

деторождении принимает только семья. Задача консультанта – довести

медицинскую информацию в доступном для пациента виде.

С социальной точки зрения, задача медико-генетического

консультирования – оценка уровня понимания членами семьи последствий

наличия наследственного заболевания и помощь семье в принятии правильного

решения относительно репродукции.

Основным структурным подразделением, осуществляющим генетическую

помощь населению, является медико-генетическая консультация (МГК). За

рубежом принято считать, что термин «генетическая консультация» и систему

этой помощи впервые предложил S. Reed в 1947 г., определив ее как

социальную (не медицинскую!) службу, предназначенную исключительно для

оказания помощи наследственно отягощенным семьям без прямого влияния на

общество и здравоохранение. На самом деле первый кабинет по медико-

генетическому консультированию был организован в 1941 г. J. Neel в

Мичиганском Университете (США). Более того, еще в конце 20-х годов

крупнейший генетик и невропатолог С.Н.Давиденков организовал медико-

генетическую консультацию при Институте нервно-психиатрической

профилактики в Москве. Он четко сформулировал задачи и методы медико-

генетической консультации.

Следует различать медико-генетическую консультацию как врачебное

заключение и как специализированное медицинское учреждение.

Формирование медико-генетической службы в России предусматривает ее

многоуровневый характер. Первый уровень включает общебольничную сеть,

второй – областные больницы и медико-генетические консультации, третий –

межобластные медико-генетические центры и четвертый – федеральные центры

наследственной патологии. В 2000 году в России функционировали 84 МГК (из

них 7 являются федеральными центрами (5-Москва, 1-Санкт-Петербург,

1-Томск), 10 – межрегиональными, остальные – областными). В штат МГК

обязательно входят врачи: клинические генетики, цитогенетики, акушеры-

гинекологи, желательно в штате МГК иметь психолога, а также привлекать для

консультирования специалистов других медицинских специальностей

(невропатологов, эндокринологов, ортопедов, окулистов).

Вся практическая деятельность медико-генетической службы РФ в

настоящее время базируется на положениях основного приказа МЗ РФ № 316

от 30.12.93 г. «О дальнейшем развитии медико-генетической службы

Министерства здравоохранения РФ».

Главная цель медико-генетического консультирования – предупреждение

рождения больного ребенка. В соответствии с этой целью МГК должна

выполнять следующие мероприятия:

· определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях,

где был, есть или предполагается больной с наследственной

патологией;

· объяснение родителям в доступной форме смысла генетического

риска и помощь им в принятии решения по поводу деторождения;

· помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни,

если для этого требуются специальные генетические методы

исследования;

· диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска

среди родственников индивида с наследственной болезнью;

· пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

Основные задачи медико-генетического консультирования:

1. Установление точного диагноза наследственного заболевания.

2. Определение типа наследования заболевания в данной семье.

3. Расчет риска повторения болезни в семье.

4. Определение наиболее эффективного способа профилактики.

Показаниями для медико-генетического консультирования являются:

· рождение ребенка с наследственным заболеванием или врожденным

пороком развития;

· отягощенный семейный анамнез (наличие аналогичных заболеваний или

симптомов у нескольких членов семьи);

· наличие у одного из супругов хромосомной перестройки,

наследственного заболевания или порока развития;

· задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;

· наличие диспластических черт развития в сочетании с другими

патологическими признаками (низкий рост, судорожный синдром и др.);

· врожденные пороки развития;

· кровное родство родителей больного ребенка;

· наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений неясного

генеза, первичной аменореи, особенно в сочетании с недоразвитием

вторичных половых признаков (после обследования у эндокринолога),

первичного бесплодия супругов (после исключения другой патологии);

· неблагополучное протекание беременности (угроза прерывания,

многоводие или маловодие, гипотрофия плода, изменения сывороточных

маркеров крови матери);

· воздействие на женщину неблагоприятных факторов в ранние сроки

беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной

этиологии, массивная лекарственная терапия, рентгенодиагностические

процедуры, производственные вредности);

· возраст будущей матери старше 35 лет (без ограничения срока

беременности).

В идеале каждой супружеской паре необходимо пройти МГК еще во

время планирования деторождения (проспективно) и, безусловно, супруги

должны это сделать после рождения у них больного ребенка (ретроспективно).

МГК по прогнозу потомства можно разделить на проспективное и

ретроспективное.

Проспективное консультирование – это наиболее эффективный вид

профилактики наследственных болезней, позволяющий выявить риск рождения

больного ребенка еще до наступления беременности или на ранних ее сроках у

супругов, у которых ранее не было больных детей, но существует

определенный риск их рождения, основанный на данных генеалогического

исследования, анамнеза или течения настоящей беременности.

Ретроспективное консультирование – это консультирование относительно

здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка.

Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы

врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к

правильному восприятию совета.

Медико-генетическая консультация состоит из 4 этапов: диагноз, прогноз,

заключение, совет. При этом необходимо откровенное и доброжелательное

общение врача-генетика с семьей больного.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни,

поскольку точный диагноз является необходимой предпосылкой любой

консультации. Исходным моментом диагностики служит клинический диагноз.

Лечащий врач должен с помощью доступных ему методов максимально

уточнить диагноз и определить цель консультации. Если необходимо

применение специальных генетических методов (например, определять

сцепление генов или использовать молекулярно-генетические методы и т. п.),

то в таких случаях пациента направляют в медико-генетическую консультацию,

и врач-генетик помогает лечащему врачу в постановке диагноза. На этом этапе

перед врачом-генетиком возникает много сугубо генетических задач

(генетическая гетерогенность болезни, унаследованная или вновь возникшая

мутация, средовая или генетическая обусловленность данного врожденного

заболевания и т. д.), к решению которых он подготовлен в процессе

специализации. При этом может возникнуть необходимость назначения

пациенту или его родственникам дополнительных исследований. Врач-генетик

ставит перед другими врачами (невропатологом, эндокринологом, ортопедом,

окулистом и др.) конкретную задачу: распознать симптомы предполагаемой

наследственной болезни у пациента или его родственников. Сам врач-генетик

не может быть столь «универсальным» врачом, чтобы в полном объеме знать

клиническую диагностику нескольких тысяч наследственных болезней.

Таким образом, врач-генетик выполняет две основные функции. Во-первых,

он помогает коллегам поставить диагноз, используя при дифференциальной

диагностике специальные генетические методы, и, во-вторых, определяет

прогноз здоровья будущего потомства (или уже родившегося). При этом всегда

перед врачом возникают врачебные, генетические и деонтологические

проблемы; на разных этапах консультирования преобладают то одни, то другие.

Уточнение диагноза в медико-генетической консультации проводится с

помощью генетического анализа, что и отличает врача-генетика от других

специалистов. С этой целью генетик пользуется генеалогическим,

цитогенетическим и молекулярно-генетическими методами, а также анализом

сцепления генов, методами генетики соматических клеток. Из негенетических

методов широко используются биохимические, иммунологические и другие

параклинические методы, которые помогают постановке точного диагноза.

Клинико-генеалогический метод является обязательным. Все другие

методы используются строго по показаниям: в зависимости от клинической

картины заболевания, цели обращения пациентов и их индивидуальных

особенностей. Генеалогический метод при условии тщательного сбора

родословной дает определенную информацию для постановки диагноза наслед-

ственной болезни. В тех случаях, когда речь идет о еще неизвестных формах,

генеалогический метод позволяет описать новую форму заболевания. Если в

родословной четко прослеживается тип наследования, то консультирование

возможно даже при не установленном диагнозе. В медико-генетической

консультации указанный метод применяется во всех случаях без исключения.

Клинико-генеалогический метод, или метод сбора и анализа родословной,

позволяет:

· получить необходимую информацию для постановки диагноза;

· установить наследственный характер заболевания, уточнить его

форму и тип передачи.

Для установления наследственного характера патологии требуется

тщательный сбор сведений о родственниках больного (не менее 3 поколений),

полное клиническое и специальное лабораторное и инструментальное

обследование определенного круга лиц из родословной для выявления

гетерозиготных носителей патологического гена, что имеет значение при

аутосомно-рецессивных и сцепленных с полом заболеваниях.

Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь

хромосомный набор (кариотип) человека. Определение кариотипа показано:

· детям с множественными врожденными пороками развития или

умственной отсталостью;

· родителям, дети которых имели множественные врожденные

пороки развития или установленный хромосомный синдром;

· родственникам детородного возраста в случае выявления

структурной перестройки у пациента;

· женщинам, страдающим невынашиванием беременности, имеющим

в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин

детей в раннем детском возрасте;

· лицам с первичной аменореей или нарушением половой

дифференцировки.

Цитогенетическое исследование, как свидетельствует опыт работы

многих консультаций, применяется не менее чем в 10% случаев консультаций.

Это обусловлено необходимостью прогноза для потомства при установленном

диагнозе хромосомной болезни и уточнением диагноза в неясных случаях при

врожденных пороках развития. Со всеми этими проблемами часто встречаются

в практике консультирования. Обследуют, как правило, не только пробандов,

но и их родителей.

Биохимические, иммунологические и другие параклинические методы не

являются специфичными для генетической консультации, но применяются так

же широко, как и при диагностике ненаследственных болезней.

Биохимические исследования проводятся для определения характера

наследственного дефекта, уточнения типа заболевания и выявления носителей

патологического гена. Предположить наличие у больного наследственного

дефекта обмена можно при наличии:

· умственной отсталости (изолированной или в сочетании с

патологией других органов и систем) или различных нарушений

психического статуса; нарушений физического развития у детей;

· судорог;

· мышечной гипо- и гипертонии;

· нарушений походки и координации движений;

· гипо- и гиперпигментации, фоточувствительности;

· желтухи;

· непереносимости отдельных пищевых продуктов и лекарственных препаратов;

· нарушении пищеварения (частая рвота, диарея, потеря аппетита,

жирный стул, гепато- и спленомегалия, гингивиты);

· необычном запахе и цвете мочи;

· гемолитической анемии.

Иммунологические методы применяют для обследования пациентов и их

родственников при подозрении на иммунодефицитные заболевания

(агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиоэктазия и др.), при подозрении на

антигенную несовместимость матери и плода, при необходимости изучения

генетических маркеров для определения наследственного предрасположения к болезни.

Молекулярно-генетический метод является весьма перспективным и

успешно развивается в связи с возможностью высокоинформативной и быстрой

диагностики большой группы заболеваний. Он позволяет также выявить

гетерозиготное носительство, что важно при проведении пренатальной

диагностики таких заболеваний, как гемофилия, миопатия Дюшенна, хорея

Гентингтона, врожденная гиперплазия коры надпочечников, муковисцидоз, а

также некоторых хромосомных нарушений.

На втором этапе консультирования задача врача-генетика заключается в

определении прогноза для потомства. Исходным моментом служит

родословная обследуемой семьи (моногенно или полигенно наследуемая

патология, хромосомные болезни, спорадические случаи патологии). Врач-

генетик формулирует генетическую задачу, решение которой основывается

либо на теоретических расчетах с использованием методов генетического

анализа и вариационной статистики, либо на эмпирических данных (таблицы

эмпирического риска).

Рассмотрим некоторые принципы и примеры расчета генетического риска.

Генетический риск — это вероятность появления определенной

наследственной патологии у обратившегося за консультацией или у его

потомков. Он определяется путем расчетов, основанных на генетических за-

кономерностях, или с помощью эмпирических данных. Возможность

__________рассчитать генетический риск зависит в основном от точности диагноза и

полноты генеалогических данных. Основным условием для определения

генетического риска рождения больного ребенка является постановка точного

диагноза. Однако у значительного числа обратившихся за МГК больной

ребенок к моменту ее проведения уже, как правило, умирает и сведения о

результатах его обследования, в том числе патологоанатомического,

отсутствуют. Кроме того, довольно часто женщины обращаются за

консультацией уже на поздних сроках беременности, когда что-либо

предпринять по предупреждению риска рождения больного ребенка бывает

довольно трудно.

Родословная должна включать информацию не менее чем о трех поко-

лениях. Большое значение имеет выявление кровного родства между

консультирующимися супругами; изучение состояния здоровья монозиготных

близнецов, если такие есть в родословной; обследование, как больных, так и

здоровых членов семьи; сведения о выкидышах, мертворождениях.

На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к

заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся

супругов и дать им соответствующие рекомендации. Заключение медико-

генетического консультирования и советы родителям как два последних этапа

могут быть объединены. Письменное заключение врача-генетика обязательно

для семьи, потому что члены семьи могут возвратиться к обдумыванию

ситуации. Наряду с этим необходимо устно в доступной форме объяснить

смысл генетического риска и помочь семье принять решение,

Заключительный этап консультирования (совет врача-генетика) требует

самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие

консультируемые не подготовлены к восприятию генетической информации.

Одни пациенты склонны чувствовать вину за случившееся несчастье и

страдают от комплекса неполноценности, другие вполне серьезно доверяют

прогнозам, основанным на рассказах знакомых, третьи приходят в

консультацию с нереальными запросами или ожиданиями в связи с тем, что они

были неправильно информированы о возможностях генетической консультации

(в том числе иногда лечащими врачами). При этом необходимо иметь в виду,

что почти все консультирующиеся супруги хотят иметь ребенка (иначе бы они

не обращались за консультацией).

Консультант при заключительной беседе информирует не о генетическом

риске, а дает ситуационное заключение (генетический риск с учетом тяжести

течения болезни, продолжительности жизни, возможности лечения и

внутриутробной диагностики). Как бы ни совершенствовались методы расчета

риска (эмпирического или теоретического), как бы полно ни внедрялись

достижения медицинской генетики в работу консультаций, нельзя получить

желаемый эффект от консультирования, если пациенты неправильно поймут

объяснение врача-генетика.

Для достижения цели консультации при беседе с пациентами следует

учитывать уровень их образования, социально-экономическое положение

семьи, структуру личности и взаимоотношения супругов.

На медико-генетическую консультацию целесообразно направлять супругов

не раньше чем через 3-6 мес. после постановки диагноза наследственной

болезни, так как в этот период происходит адаптация к возникшей ситуации в

семье, а раньше какая-либо информация о будущих детях плохо

воспринимается.

Последующие ступени медико-генетического консультирования могут быть

представлены в следующем виде: консультирующиеся принимают решение;

они предпринимают шаги, чтобы воплотить решение в жизнь; они успешно

выполняют решение (Мерфи Э., Чейз Г., 1979).

Тактика врача-генетика в помощи пациентам в принятии решения

окончательно не определена. В любом случае, окончательное принятие

решения о деторождении остается за семьей.

Правильный сбор и анализ родословной дает возможность провести

консультацию даже в тех случаях, когда диагноз точно установить не удается.

МГК дает более точные результаты при наличии у женщины четкой и

подробной медицинской документации, составленной не только во время

беременности, но и до ее наступления. Это позволяет в случае необходимости

провести дообследование, определив характер недостающих диагностических

исследований и сроки их проведения, и тем самым уточнить диагноз.

Существуют два основных принципа оценки генетического риска:

1. Эмпирические данные.

2. Теоретические расчеты, основанные на генетических

закономерностях.

В некоторых случаях оба принципа комбинируются.

Генетический риск до 5% оценивается как низкий и не считается

противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6 до 20%

принято считать средним; в этом случае рекомендации относительно

планирования дальнейших беременностей зависят не только от величины

риска, но и от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного

наследственного заболевания, а также от возможности проведения

своевременной и полной пренатальной диагностики. Вероятность риска выше

20% считается высокой и при отсутствии методов пренатальной диагностики

соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не

рекомендуется.

Расчет риска при моногенных заболеваниях, когда генотипы родителей

известны, представлен в таблице 1. Когда генотипы родителей неизвестны,

рассчитать риск более сложно: необходимо учитывать все гипотетические

варианты генотипов, тип наследования, популяционную частоту заболевания,

вероятность новых мутаций.

При хромосомных болезнях медико-генетическое консультирование и

расчет риска обычно не вызывает больших трудностей. В таблице 2 даются

примеры для определения генетического риска при синдромах Дауна, Патау,

Эдвардса.

Болезни с наследственным предрасположением (мультифакториальные)

также поддаются прогнозированию с использованием таблиц эмпирического

риска. В таких случаях учитывают семейную частоту, наследуемость признака,

пол пробанда, тяжесть поражения, форму заболевания и др. (таблица 3).