Судово-медична діагностика отруєнь

Встановити і довести отруєння часто буває надзвичайно важко. По-перше, клінічна картина отруєнь у більшості випадків залишається невідомою, особливо до моменту розтину трупа. По-друге, більшість отрут не спричиняє в організмі померлого яких-небудь специфічних змін. По-третє, схожість секційних ознак ряду отруєнь, які мають однакову морфо­логічну картину, також затруднює судово-медичну діагностику.

При судово-медичній експертизі отруєнь необхідно вирішувати багато питань, асаме: чи було в даному випадку отруєння, якою отрутою воно вик­ликане, яким шляхом отрута була введена в організм, в якій дозі прийнята отрута і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно застосовувати всі мож­ливі методи дослідження, усі доступні джерела доказів отруєння, яке мало місце.

Існують три джерела доказів отруєнь. Перше об'єднує всі дані періоду до настання смерті й до експертизи трупа (вивчення обставин події). Дру­гим джерелом є експертиза трупа. Третє джерело становлять лабораторні методи дослідження (судово-токсикологічне дослідження об'єктів, знайдених на місці події, отриманих від лікарів, вилучених з померлої людини).

З першої групи доказів велике значення мають обставини події, які інколи можуть свідчити про можливе отруєння (одночасне раптове захворю­вання чи смерть кількох чоловік після спільного вживання «алкогольного напою» чи приймання їжі, з розвитком у потерпілих однакових хворобливих симптомів,виявлення у закритому приміщенні, в якому перед цим топили грубу, мертвимикількох чоловік і т. ін.).

Прибувшина місце події, слід ретельно опитати присутніх, родичів чи інших осіб, які спостерігали пригоду і знали покійного при житті, про стан його здоров'я в останні дні та години перед смертю, про перенесені захворю­вання і використовувані лікувальні препарати. Особливу увагу слід звернути на шкідливі звички, які могли бути у потерпілого, на зловживання спиртни­ми напоями, наркотиками.

Важливо також отримати відомості про особливості особи померлого, спосіб його життя, схильності, які могли призвести до думки про самогубст­во шляхом отруєння, про професію, з якою могли бути пов'язана можливість отримання певної отрути, про залишені передсмертні записи, минулі суїцидні спроби. Слід детально проаналізувати останній день життя покійного, встановити характер вжитої їжі і випитих рідин. Необхідно з'ясувати тривалість і картину розладу здоров'я та процесу вмирання.

При огляді місця події може спостерігатися специфічний запах (при отруєнні оцтовою кислотою, формаліном, алкоголем та іншими отрутами групи «летючих» речовин). У житловому приміщенні оглядаються пічки, газові установки, які могли бути джерелом отруєння окисом вуглецю.

В обмеженому просторі закритого гаража чи кабіни автомашини смерть може настати від отруєння окисом вуглецю, який надходить із вих­лопними газами від працюючого двигуна. Отрута та її сліди можуть бути виявлені в залишках їжі і напоїв, посуді, де містилась їжа, а також в аптеч­них склянках, паперових обгортках з-під порошків і таблеток, шприцах, спринцівках. Останні необхідно брати на дослідження не тільки тоді, коли в них зберігались сліди отрути, але і при їх відсутності, оскільки в лабораторії може бути проведений змив отрути з наступним її виявленням. Інколи по­терпілий, який прийняв отруту, ще в стані прибрати її залишки в аптечку, ящик столу, шафу чи інше місце. Тому необхідно детально їх оглянути.

Слід пам'ятати, що отруйна речовина в майже незмінному вигляді ча­стково може виділятися з блювотними масами. Тому на місці події (ви­явлення трупа) їх розшукують, оглядаючи раковини, унітази, відра, миски, а також зім'яті рушники, носові хусточки, постільну білизну, тобто все те, де вони можуть міститись. Якщо потерпілому промивали шлунок (в лі­кувальному закладі, в домашніх умовах), перші порції промивних вод по можливості необхідно зібрати, упакувати і направити на експертизу. Зна­чення блювотних мас і промивних вод як об'єктів лабораторного дослідження особливо зростає, коли життя потерпілого вдається зберегти чи смерть наступає в пізні терміни після приймання отрути, коли у внутрішніх органах трупа її можна не знайти. Така невідповідність може спостерігатися у випадках, коли смерть настає не відразу, і отрута розклалася чи була виведена з організму.

При огляді трупа у роті, на губах, підборідді, вусах, бороді можуть бути сліди дії обпікаючих речовин (кислот і лугів), які в ряді випадків ма­ють досить характерну форму у вигляді вертикальних потьоків.

Усі об'єкти, які можуть бути речовими доказами у справі (посуд із за­лишками їжі й напоїв, знайдені крупинки, блювотні маси, кал, сеча, аптечні склянки, шприци, лікарські препарати, які викликають підозру, і т. ін.), повинні бути вилучені для судово-токсикологічного дослідження.

При огляді трупа можна виявити ряд ознак, які характерні для от­руєння. До них у першу чергу належить колір трупних плям. Так, окис вуглецю внаслідок утворення карбоксигемоглобіну надає трупним плямам яскраво-червоного кольору, ціаністі сполуки через вміст у крові великої кількості оксигемоглобіну — червоного, метгемоглобінутворюючі сполуки (нітрити та ін.) — сірувато-коричневого. При деяких отруєннях (бліда по­ганка, фосфор) трупне заклякання може бути відсутнім, у той час як при отруєнні судомними отрутами (стрихнін, цикутотоксин) трупне заклякання різко виражене. Серед інших особливостей, які можна відзначити при зовнішньому огляді трупа — непомірно широкі зіниці при отруєнні атропіном і його похідними, а також деякими рослинами (беладонна, беле­на, дурман) і, навпаки, вузькі — при отруєнні морфієм, опієм.

Певне значення має загальний колір шкірних покривів, наприклад, жовтий колір шкіри і склер при отруєнні гемолітичними отрутами.

Необхідно детально оглянути покриви шкіри трупа для виявлення слідів від уколів голкою шприца, які свідчать про можливе підшкірне, внутрішньом'язове чи внутрішньовенне введення отрути (наркотику).

При розтині трупа у випадку підозри на отруєння не використовують­ся вода та антисептики, щоб не змити отрути і не внести останні в труп. При експертизі трупа звертається увага на запах, який відчувається від органів і по­рожнин трупа. Характерний запах відзначається при отруєнні етиловим і метиловим алкоголем, оцтовою кислотою, дихлоретаном, нашатирним спир­том, ціаністими сполуками.

Внутрішнє дослідження трупа має деякі особливості порівняно зі зви­чайним розтином трупа. При підозрі на отруєння перш за все необхідно оглянути і розітнути серце, потім — шлунок і кишечник, далі - органи шиї і порожнину рота, інші черевні органи та, нарешті, черепно-мозкову порож­нину.

В одних випадках при експертизі трупа отримують дані, які дозво­ляють лише припустити отруєння взагалі, в інших - виявляють специфічні ознаки отруєння конкретною отрутою і тоді діагностика причини смерті не викликає особливих ускладнень.

Довести смерть від отруєння без судово-токсикологічного дослідження не уяв­ляється можливим.

У випадках, коли характер отруйної речовини, яка викликала от­руєння, не встановлений, із трупа беруть і направляють на судово-токсикологічне дослідження шлунок із вмістом, близько 0,5 м тонкого кишковика із вмістом і 0,5 м товстого кишковика без вмісту, одну третину печінки із жовчним міхурем, одну нирку із сечею, частини внутрішніх органів (одну третину головного мозку, серце з кров'ю, селезінку і одну четверту частину найбільш повнокровних ділянок легенів). Загальна вага вилучених із трупа внутрішніх органів повинна бути не менше як 2 кг. Вилучені органи кладуть у чисті скляні банки, бажано з притертою пробкою. На банки наклеюють етикетки із зазначенням номера документа розтину трупа, прізвища помер­лого, дати розтину трупа і вилучення органів з підписом експерта, який на­правляє частини трупа на дослідження. При підозрі на введення отрути че­рез пряму кишку, підшкірно, внутрішньом'язово, а також у порожнину мат­ки на дослідження направляють відповідні органи чи тканини.

Якщо навколо рота, в стравоході, шлунку чи на одязі трупа виявлені крупинки і є підозра, що це отруйна речовина, вони кладуться в пробірку чи між предметними скельцями. Частини одягу зі слідами дії обпікаючих речовин (рідини) направляються в лабораторію упакованими в білий папір.

У письмовому направленні на судово-токсикологічне дослідження експерт по­винен повідомити відомі йому попередні дані, результати розтину трупа, судово-медичний діагноз, а також зазначити, яке отруєння підозрюється. Остання обставина має велике практичне значення, оскільки в противному разі судово-токсикологічна лабораторія буде перевантажена, бо прове­дення загального аналізу забирає багато часу.

Підозра на отруєння є одним із частих приводів для ексгумації і по­вторної експертизи трупа. При направленні на судово-токсикологічне дослідження час­тин органів ексгумованоготрупа експерт повинен перевірити, чи не моглиотруйні речовини попасти в труп під час перебування його в землі. Для цьо­го слід в окремі банки взяти частини одягу, обшивку гроба, прикраси, оскільки фарба, яка в них є, може містити в собі отрути. Одночасно беруть шість проб землі по 0,5 кг кожна, яка контактувала з гробом чи трупом. Якщо сам труп повністю не розклався, то з нього беруть ті ж органи, що ізвичайно. Якщо ж труп розклався, то беруть так звану середню пробу: від одного до трьох кілограмів перемішаних внутрішніх органів.

При проведенні ексгумації і взятті матеріалу на судово-токсикологічне дослідження експерт повинен враховувати, що різні отруйні речовини зберігаються в трупі неоднаковий час. При цьому, поряд з хімічнимита іншими властивостями самої отрути, а також кількістю її, введеною в ор­ганізм, мають значення такі фактори як час настання смерті, лікувальні заходи, якіпроводились з метоюзбереження життя, нейтралізація і виведен­ня отрути та інші дані.

Сама по собі ексгумація для встановлення отруєння алкоголем, ціаністим калієм, глюкозидами, оцтовою кислотою і деякими іншими речо­винами безпідставна, оскільки ці отрути розпадаються при житті або відразу ж після смерті. З іншого боку, багато отрут (миш'як, солі важких металів, стрихнін, карбоксигемоглобін, алкалоїди) добре зберігається і тому їх можна виявити при ексгумації через тривалий час після захоронення.

Виявлення отрути при судово-токсикологічному дослідженні - ще не доказ факту отруєння, оскільки отрута могла попасти в труп після смерті при його консервації, із грязного посуду, в якому органи посилались на експертизу, а при експертизі ексгумованого трупа — із обшивки труни, одягу і т. ін. Токсична речовина може попасти в організм як ліки, оскільки багато з них у лікувальних дозах застосовуються як медикаменти, в складі їжі і т. ін. Крім того, неможливо виключити можливість неправильного проведення судово-токсикологічного дослідження.

Зіншого боку, негативні результати судово-токсикологічного дослідження неє кінцевими доказами відсутності отруєння. Результати судово-токсикологічного дослідження при смерті від отруєння можуть бути негативними з різних причин: внаслідок швидкого виділення отрути з організму (алкоголь, берто­летова сіль, кокаїн та ін.), через перехід її в інші сполуки, які не виявля­ються при судово-токсикологічному дослідженні, розкладанні після смерті (атропін, оцтова кислота іт. ін.), через неправильне вилучення і зберігання органів і тканин до їх дослідження, застосування неадекватного для даного отруєння методу дослідження. Слід також враховувати, що деякі отрути взагалі не виявляються хімічним шляхом через відсутність специфічних реакцій (отрути рослинного і тваринного походження).

Для діагностики отруєння застосовуються й інші лабораторні методи дослідження (гістологічне, гістохімічне, ботанічне, біохімічне, фізико-хімічне, фізичне та ін.).

У висновках необхідно підкреслити, що кожний із зазначених методів дослідження, які рекомендуються для діагностики отруєнь, має вирішувати конкретні завдання. Максимальний ефект може бути отриманий лише при раціональному поєднанні ряду методів. Встановити такий найдоцільніший для конкретного випадку комплекс методів дослідження повинен судово-медичний експерт, виходячи із особливостей події, клінічної картини от­руєння, морфологічних та інших даних, отриманих при експертизі трупа.

Контрольні завдання та запитання

1. Дайте визначення поняттю отрута?

2. Що таке судово-медична токсикологія?

3. Як поділяється судово-медична токсикологія?

4. Як класифікуються отрути?

5. Які ви знаєте умови дії отрути?

6. Як проводиться судово-медична діагностика отруєнь?

7. Які ознаки алкогольної інтоксикації?

8. Які питання вирішуються при судово-медичній експертизі отруєнь?

Рекомендована література

1. Завальнюк А.Х., Кривда Г.Ф., Юхимець І.О. Отрути та отруєння: судово-медичний аспект – Одеса, 2009.

2. Судебная медицина. Под ред. Самищенко С.С. - Москва., 1996.

3. Концевич І. О., Михайличенко Б.В. Судова медицина. - Київ, 1997.

4. Датши А.В. Судебная медицина й психиатрия. Практикум. -Москва, 1997.

5. Хохлов В.В. Судебная медицина. – Смоленск, 2010.

6. Концевич І. О., Михайличенко Б. В. Судова медицина. - Київ, 1997.

7. Бачинський В.Т., Кулик О.Ф., Савка І.Г., Ванчуляк О.Я. Первинний огляд трупа на місці виявлення – Чернівці,2010.

8. Бачинський В.Т., Кулик О.Ф., Савка І.Г., Ванчуляк О.Я. Судово-медичне дослідження трупа при окремих видах смерті – Чернівці,2010.

9. Марчук А.І. Судова медицина. Курс лекцій. - Київ, 1997.

10. Білкун В.В., Голубович Л.Л. Судова медицина. - Київ, 1999.