ГЛАВА 4 14 страница

Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использова­нию различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы онкологических больных. С разви­тием исследований в указанной проблеме взгляды будут меняться. Неиз­менным останется одно: при выборе оптимального способа пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов в кратчайшее время.

ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благо­приятное течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций. Эти особенности обусловлены богатст­вом кровоснабжения, иннервации и наличием в приротовой области значи­тельного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению И. В. Давыдовско­го, «потенциалом регенерации тканей».

Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тка­ней вскоре же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно наруша­ет соотношение поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи.

При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны, особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный дефект. Это объясняется анатомическими особенно­стями мышечного слоя губ. Ранения лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого нерва, что ведет к значи­тельному искажению общего впечатления о характере повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что значительно затрудняет анализ дефекта.

Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в ране наблюдается травматический отек без выражен­ных процессов воспаления инфекционного происхождения.

По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической обработки и прове­дения пластических операций.

Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспа­лительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания воспалительных явлений начинается третий период течения раневого про­цесса-образование грануляций. Этот период может быть использован для проведения вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным периодом раневого процесса являются эпителизация и

рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформа­ции окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период следует использовать для осуществления основных пластиче­ских операций по замещению дефектов лица.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица, учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глу­хих швов, если нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика, необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится к экономной резек­ции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся отломков мягкими тканями.

Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование.

Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обра­ботку сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримы­шечных инъекций.

При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема пищи.

Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения треугольных лоскутов, свободной пересад­ки кожи. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век.

Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением прерывистых швов на слизистую оболоч­ку, мышцы и кожу.

При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В данном случае кожно-жировой лоскут на одной питаю­щей ножке может быть заимствован с височной области или щеки. Внутрен­нюю выстилку кожно-жирового лоскута создают путем свободной пересад­ки трансплантата из слизистой оболочки щеки. Приступая к первичным

местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем перераспределения местных тканей.

Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении пер­вичных пластических операций также важна и необходима, как сам способ перемещения тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор растяжимости и сократимости может быть использован с большей пластической эффективностью. Выбор схемы фигур, их расположение, длина разрезов, величина углов, направление диагонали сужения должны быть четко скоординированы с величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения.

Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов прак­тическое применение при первичных пластических операциях имеют сле­дующие.

1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта,

2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта.

3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов.

Пластику фигурами встречных треугольных лоскутов на расстоянии от краев дефекта мы считаем непригодной вследствие незначительного за­местительного эффекта, с одной стороны, и нанесения ненужных дополни­тельных разрезов на неповрежденных участках кожи лица-с другой.

Замещение дефекта перемещением двух треугольных лоскутов при наложении среднего разреза на дефект также малоэффективно. Однако практически этот вид пластики может быть использован при небольшой потере тканей, где желательно рассредоточить края дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта.

В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной пластики замещение дефекта произвести перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует одну из сторон второго, менее подвижного, треугольника. В плане операции необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший заместительный эффект.

Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами явля­ется основным видом первичных местно-пластических операций, дающим возможность более рационально использовать окружающие неповрежден­ные ткани. Возможность точного предварительного планирования опера­ций с учетом растяжимости и сократимости тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики.

При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после операции.

кожной поверхности, показана первичная пластика свободными кожными трансплантатами. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66),

Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать завершающим моментом первичной хирургической обра­ботки раны. В качестве первичной пластики при сквозных дефектах крыльев носа возможно применение свободной пересадки кожно-хрящевых (слож­ных) трансплантатов из ушной раковины. Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для пересадки сложных трансплантатов являются свежие раны с давностью не более суток.

Немаловажное значение для исхода первичной пластики имеют размер дефекта крыла носа и состояние окружающих тканей. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений кожно-хрящевой трансплантат, особенно при первичной пластике, не должен превышать размер 2 х 1,5 см. Важным моментом операции является подготовка ране­вого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки крови, рану очищают от загрязнений, после чего тщательно осматривают ее края. Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину 2 мм, чем создается углубление для свободного края хряща

трансплантата. Затем обычным способом производят забор кожно-хряще-вого трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности транс­плантата удаляют кожный покров с целью обнажения свободного края хряща, примерно на 2 мм. Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней приме­няют гипотермию.

Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес.

Первичная пластика сложными трансплантатами из ушной раковины противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и зна­чительном повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно слож­ные трансплантаты в качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц.

Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей лица, значительно укорачивают сроки лечения больных и предупреждают в дальнейшем от развития грубых рубцов.

Первичная обработка при повреждениях области шеи должна прово­диться так же экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических операций на шее довольно ограничены. Учитывая хорошую растяжимость и эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверх­ности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. При ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и глубо­ких органов шеи, основное внимание должно быть уделено рациональной первичной хирургической обработке, остановке кровотечения и восстанов­лению функции поврежденного органа.

13 ИМ

ГЛАВА 15

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧАМИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Для обозначения процессов, вызванных поражениями лицевого нерва, в классификации ВОЗ принят термин «паралич Белла»-по имени автора СЬ. Ве11, описавшего клиническую картину паралича мимических мышц периферического и центрального генеза в 1836 г. В практической медицине этим термином обозначается типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком лицевом канале (фаллопиев канал) после его воспалительного отека.

«Паралич лицевого нерва»-неверный термин, так как паралич-это процесс, происходящий в мышце, а не в нерве. Более правильными и современными терминами являются «прозоплегия» и «прозопарез» (греч, рговброп-лицо + греч. р1ё§ё-удар, поражение).

Лицевой паралич является полиэтиологичным заболеванием и встре­чается в результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалитель­ных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др. Встречаются также и идиопатические лицевые параличи, этиологию которых установить не удается.

15.1. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим клиническим данным, врожденные параличи встречаются в 8% случаев от общего числа больных с данной патологией. Изолированное врожденное нарушение мимики лица отмечается редко, В большинстве случаев данный симптом является частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития частей тела. Самой тяжелой формой врожденной полиневропатий является синдром Мебиуса. Он был описан в 1892 г. немецким невропатологом Р. Л. МоеЬшв. Типичный вариант этого синдрома характеризуется следующими симптомами: то­тальным двусторонним параличом лица, отсутствием боковых движений глазных яблок и симптомом Белла, затруднением конвергенции, двусто­ронним тригеминальным параличом, выражающимся атрофией жеватель­ных мышц, тотальным парезом или параличом языка, центральной диз­артрией, сходящимся косоглазием, аплазией пальцев, брахидактилией или синдактилией, умственной отсталостью.

Этиология синдрома Мебиуса неизвестна, но доказано, что он является комбинацией центральных надъядерных и периферических расстройств иннервации.

Не менее тяжелой формой врожденных полиневропатий является синд­ром Миллера-Гублера, который характеризуется альтернирующей геми-плегией, контралатеральным спастическим параличом конечностей, то­тальным односторонним параличом лица, тотальным парезом мимических мышц на другой стороне лица с полным рефлекторным гемиспазмом.

В большинстве случаев врожденные лицевые параличи сочетаются с различными дефектами ушных раковин и с нарушением слуха.

15.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим данным, 92% лицевых параличей являются приобретенными и в большинстве случаев являются результатом различных травм.

Различают несколько форм повреждения нерва: сотрясение, ушиб, раз-мозжение, растяжение, сдавление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола. Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва [8. 8ипс1ег1апс1, 1978].

I степень-блок нервной проводимости при полной сохранности ана­томии и свойств нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость возобновляется и восстанавливается функция пораженного сегмента. Такие повреждения нерва клинически проявляются кратковре­менным парезом или проходят без клинических симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия».

II степень-повреждается часть аксонов, но эндоневрий остается интакт-ным, после чего аксоны восстанавливаются, но уменьшается их диаметр за счет сужения эндоневральной трубки.

III степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, од­нако остается интактным периневрий. При восстановлении аксоны уже не связаны со своими первоначальными эндоневральными оболочками. По­добного рода восстановление называют ложной или перекрестной регене­рацией. Клинически это проявляется остаточным парезом мышц с отдель­ными синкинезиями.

IV степень-целость пучка нарушена, но сохранена целость нервного ствола за счет эпиневрия. В случаях регенерации аксоны покидают эндо-невральные трубки и восстанавливаются перекрестно. Клинически при этом имеется полный рефлекторный гемиспазм.

Повреждения II, III, IV степени обозначают термином «Аксонотмезис».

V степень- полностью потеряна целость ствола нерва, отделены друг от друга медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозна­чается термином «Нейротмезис», и клинически при этом имеется тоталь­ный, необратимый паралич мимических мышц.

В 70% случаев причиной травматических параличей является опера­ционная травма. Это связано с тем, что за последние годы значительно увеличилось число клиник, занимающихся хирургией околоушной железы, среднего уха, эстетическими операциями.

Лицевой нерв может быть поврежден при следующих операциях: при вмешательстве на околоушной железе, удалении неврином преддвер-но-улиткового нерва, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмеша­тельстве на среднем ухе по поводу воспалительных и опухолевых заболе­ваниях, реконструктивных операциях по поводу деформации челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, удалении базальных опухолей, при эстетических операциях.

Такие травматические факторы, как огнестрельное ранение, автоката­строфа, механическая травма, могут сопровождаться более тяжелым по­вреждением лицевого нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц.

Наиболее распространенной формой инфекционного неврита является паралич Белла. Хотя до настоящего времени продолжается дискуссия о причине паралича Белла, наличие вирусного продрома (за 1-3 нед до начала двигательных нарушений лица отмечаются воспаление верхних дыхательных путей, горла, боль в мышцах, тошнота, рвота или диарея, онемение половины головы, лица, уха, шеи, языка, потеря чувствитель-

13*

ности роговицы) у 60% больных подтверждает мнение, что он является вирусно-воспалительным иммунным нарушением. М. Мау (1979), исполь­зуя интраоперационную электронейронографию, изучил механизм пара­лича Белла и сообщил, что у 94% больных процесс располагается в слухо­вом канале, а именно у его входа. Это самое узкое место канала, и при отеке нерва происходит сдавление нервных волокон, наподобие «бутылочной шейки». Первыми сдавлению подвергаются чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна.

Перечисленные выше клинические признаки доказывают, что паралич Белла является полиневропатией. Помимо лицевого нерва, в процесс вовлечены также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы.

Более тяжелой формой инфекционных лицевых параличей является синдром Рамзая Ханта. Причиной данной патологии является герпес зостер отикус. Характерные симптомы-острые и сильные боли внутри и вокруг уха; гиперакузия; сенсорно-невральная потеря слуха; шум в ушах; голово­кружение; герпетические высыпания вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине, возможно, и в областа мягкого неба. При данной патологии процесс расположен между коленча­тым узлом и отверстием слухового канала.

15.3. ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения.

Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мими­ческих мышц, для оценки которого используют субъективные и объектив­ные методы исследования.

Первым визуальным признаком лицевого паралича является асиммет­рия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов.

Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоро­вой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асиммет­рии лица.

При парезах мимических мышц или острых параличах показатели сте­пени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давно­сти, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асиммет­рии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области.

Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма.

При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых

Рис. 67. Схема определения степени асимметрии лица.

мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностиче­ские тесты.

1. Тест мигания: на стороне па­реза глаза мигают асинхронно, мед­леннее и реже.

2. Тест вибрации век: если при­коснуться кончиком пальцев к на­ружным углам глаз и слегка оття­нуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравне­нию со здоровой стороной.

3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голо­ву вперед, касаясь подбородком гру­ди. Если оказывать препятствие это­му движению, то при этом обнару­живается слабость подкожной мыш­цы шеи на стороне поражения.

4. Тест «надутых» щек»: больно­го просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.

5. Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы.

6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения.

7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой;

при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше.

8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, ^ на пораженной стороне веко поднимается вверх.

9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху.,

10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше.

11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздраже­ние не вызывает закрытия век.

12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире.

13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются.

Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксо­нов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы.

Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный

симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения.

2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи.

3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта.

4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с от­крытыми глазами больного просят производить жевательные движе­ния, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз.

Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов.

Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания.

При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пира­миде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка.

Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характери­зуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией.

При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечис­ленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит.

При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечис­ленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Пора­жение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха.

Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног.

Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне мотор­ного центра коры большого мозга-характеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне.

Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка.

При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в про­центных соотношениях.

При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается |

198;

аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин диагностируют «сухой глаз».

Для оценки состояния стременной мышцы и слухового нерва изучают характер нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков;

гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха).

С хирургической точки зрения при необходимости проводится также и оценка состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность нижней половины ушной раковины) и икроножного (чувствительность латеральной поверхности стопы).

Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест максимальной стимуляции нерва и электронейронографию.

Электромиография с записью вызванных потенциалов позволяет опре­делить уровень денервации мышц только через 10-14 дней после начала паралича (время начала дегенеративных изменений периферического от­резка нерва). Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состоя-ниях: в покое, при тонических реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с обеих сторон. Об уровне патологи­ческих изменений судят по степени разницы формы, амплитуды и длитель­ности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и парали­зованной стороне. Снижение амплитуды интерферренционной ЭМГ озна­чает аксональное поражение нерва. При центральных поражениях лице­вого нерва наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об уменьшении числа функционирующих мышечных волокон. При полных параличах мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном блоке передачи нервных импульсов (до одного года после начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года).