ГЛАВА 4 15 страница

Тест максимальной стимуляции проводят с помощью стимулирующего зонда, который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максималь­ную стимуляцию, постепенно увеличивают силу тока до 5 мА или до тех пор, пока больной не будет отмечать дискомфорт. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с таковой на нормальной стороне. Минимальное снижение реакции означает, что на стороне паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне.

Электронейронография позволяет получить количественную информа­цию о дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют электрический миограф с прямой за­писью. Измеряют амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон от пика до пика. Количество дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных потенциалов на нормальной и пораженной стороне.

При параличе Белла'и синдроме Рамзая Ханта очень важным объек­тивным методом является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса).

15.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечат травматические параличи, при которых отсутствуют явные признаки повреждения лицевого нерва, а электрические тесты под-

тверждают его сохранность, а также инфекционные, идиопатические, ише-мические и токсические параличи со сроком заболевания до 6 мес. Целью консервативной терапии является следующее.

1. Снятие отека нерва и околонервных тканей. При травматических параличах это достигается применением физиологических методов лечения (магнитотерапия, лазерная терапия). При больших отеках назначают ди-уретики (фуросемид 40 мг 1 раз в день). При инфекционных параличах применяют лазикс по 20-30 мг внутримышечно.

2. Предупреждение образования внутринервных и параневральных рубцов. В зависимости от тяжести процесса назначают стекловидное тело по 2 мл 1 раз подкожно в зоне нерва; электрофорез лидазы или кололизина, кеналог 40 мг (разводят в 0,5% новокаине в пропорции 1:3 и обкалывают рубцовую зону при травматических параличах или зону выхода лицевого нерва из черепа при параличе Белла), Буки-терапию.

3. Стимуляция нерва и мышечных тканей. Для этих целей вводят 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно, 1 мл витамина В,д 1 раз в день внутримышечно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты подкожно, вита­мин С в любой форме около 1 г в день.

Медикаментозное лечение паралича Белла и других инфекционных параличей имеет свою специфику. Речь идет о вирусе, который, пройдя через мозговой барьер, поражает нервную систему (нейроинфекция). Это сопровождается серьезными изменениями крови с образованием специфи­ческих антител. В связи с этим, помимо перечисленных препаратов, в лече­ние включают реополиглюкин, гемодез, преднизолон и проводят его инфузионным методом в течение 10 дней. Только после снятия отека нерва (когда появляются первые движения лица) начинают его стимуляцию.

15.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения применяют в тех случаях, когда необрати­мость лицевого паралича не вызывает сомнения: например, в таких ситуа­циях, когда возникают проникающие ранения лица в зоне нерва; непроника­ющие раны с повреждением околоушной железы и ее протока; проникаю­щие ранения среднего уха; ранения в области сосцевидного отростка;

ранения с наличием инородных тел в зоне нерва; поперечные или продоль­ные переломы височной кости; удаление околоушной железы вместе с фраг­ментом лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва;

удаление отогенных и базальных опухолей, мастоидэктомия по поводу воспалительных заболеваний среднего уха; паралич Белла со сроком забо­левания более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др.

Существующие хирургические методы лечения, направленные на кор­рекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых пара­личах, могут быть разделены на статические и динамические. Окончатель­ной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Эти методы сложнее, чем статические, и требуют больше времени для достижения окончательных результатов.

Существующие методы лечения очень разнообразны (см. схему). Такое разнообразие хирургических методов лечения объясняется множеством вариантов повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характе­ром, а также сроком обращения больных в хирургическую клинику.

С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

^ Трансплантация тканей Имплантация Иссечение тканей Транспозиция тканей

Анастомоз конец в конец Пересадка нервов Декомпрессия Невролиз

^ Восстановление целости нерва

Перекрещивание нервов 1

Реиннервационные вмешательства Имплантация Транспозиция' мышц Трансплантация мышц

Транспозиция ветвей нерва Нееротизация

• Височная Жевательная

- Подъязычный - Добавочный - Диафрагмальный - Языкоглоточный - Жевательный - Язычный - Ушной

• Лобная

• Грудино-ключич-но-сосцевидная Двубрюшная Скуловая

• Ушная

• Подкожная мышца шеи Малая грудная

- Малая грудная

г Миотомия ГМиоэктомия

Н Невротомия ("Нервэктомия

- Тонкая

- Широчайшая мышца спины

- Передняя зубчатая

- Длинный разгибатель большого пальца

- Прямая мышца живота

- Прямая мышца бедра

вого нерва ряд методов (сшивание лицевого нерва с добавочным, диаф-рагмальным; транспозиция двубрюшной мышцы, и др.) потерял свое значение, так как стало возможным осуществление более эффективных методов реиннервации и динамической коррекции лица при параличах большой давности (перекрестно-лицевая трансплантация нервов-анасто­моз VII х VII, аутотрансплантация свободных фрагментов скелетных мышц с немедленной реиннервацией и реваскуляризацией).

В зависимости от выбора метода хирургического лечения все больные с необратимыми лицевыми параличами могут быть разделены на две основные группы-со сроком заболевания до 1 года (когда мимические мышцы еще сохранены и целью применения методов является их реиннер-вация) и сроком более чем 1 год (когда мышцы уже атрофированы и необходимо их замещение другими функционирующими мышечными единицами).

Все хирургические методы, которые применяют в первом случае, на­правлены на восстановление целости системы лицевого нерва.

15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва

Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение нерва в слуховом канале путем остеотомии. Невролиз-это освобождение нерва от околоневральных мягкотканных рубцов. Уча­сток сдавления нерва определяют после его ревизии под оптическим уве­личением.

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва..

а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной железе и грудино-ключично-сосцевидной мышце; в-определение точки выхода нерва из черепа; г-выделение лицевого нерва: 1-сосцевидный отросток, 2-место прикреп» ления двубрюшной мышцы, 3- шиловидный отросток, 4- двубрюшная мышца, 5- заниж-нечелюстная вена, 6- грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.

Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис, 68), который проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня угла нижней челюсти.

Освобождают задний полюс околоушной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем про­щупывают сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделения основного ствола нерва прослеживают его ко­нечные веточки в толще околоушной железы.

Основными моментами невролиза являются рассечение эпиневрия на уровне повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и консистенции нервной ткани. Интраоперационную стимуля­цию нерва проводят для окончательной оценки передачи нервных импуль­сов без нагрузки больного миорелаксантами. Операцию ограничивают лишь невролизом только в том случае, если не обнаруживаются признаки патологических изменений нервных тканей и инграоперациопная стимуля­ция показывает сохранность нервной проводимости.

15.5.2. Прямая нейрорафия

Если при ревизии нерва обнаруживают нарушение его целости без потери сегмента нерва, выполняют прямую нейрорафию. Т. ВгивЬоП (1980) и А. М1еЫ1се (1981) считают оптимальным сроком для восстановления целости нерва 20-21-й день после травмы. Рубцовая ткань, нарушенные анатомические соотношения и атрофия нервных элементов могут привести к значительным трудностям при более поздних сроках,

Основным требованием нейрорафии является соединение нервных кон­цов без каких-либо натяжений. Если после иссечения невромы и освежения нервных концов сближение их не представляется возможным (остается дефект до 2 см), проводят мобилизацию отрезков нервов и соединяют их более коротким путем.

Нейрорафию проводят способом конец в конец нитями 9/0, 10/0 и в за­висимости от участка травмы используют разные ее варианты (рис. 69). На уровне основного ствола нерва лучше использовать эпиневральные швы. На средних участках нерва используют эпиневральные швы. На более дисталь-ных участках нервные концы соединяют фасцикулярными швами. Фас-цикулы сшивают традиционным, или «полярным», способом.

Нейрорафию выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как вокруг даже самых тонких нейлоновых швов наблюдается ответная воспалительная реакция. Большое число нервных швов может привести к повторному образованию рубцовой ткани и блоку нервной передачи.

15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками

В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис. 70). В качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный. Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха. Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний исполь­зуют в случаях потери большого ушного нерва в результате травмы или

Рис. 69. Основные виды нейрорафии.

а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу циферблата часов.

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками.

1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь;

6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная ветвь; 4-краевая ветвь; 5-шейная ветвь.

при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более чем 7 см.

Функциональные результаты после сшивания нервных концов спосо­бом конец в конец и восстановление его целости нервными аутовставками зависят от точности соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва;

от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от возраста больных и от уровня хирургической техники.

15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная методика имеет крайне ограниченные показания и применяется в случаях изолированного повреждения ветвей лицевого нерва, скуловой или краевой. Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва, имеющих менее важную функцию для мимики лица, с по­врежденными, являющимися более важными (рис. 71).

Как сообщают А. М1еЫк:е (1979) и В. Ргеетап (1979), пожертвование частью веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функцио­нальных нарушений. Методика является альтернативной в отношении замещения дефектов нервными аутовставками, но когда имеет место по­вреждение именно перечисленных ветвей, ей отдается предпочтение. Это объясняется тем, что при транспозиции ветвей нерва нервным аксонам приходится прорасти через один нервный анастомоз, а при пересечении нервной вставки-через два, тем самым число их уменьшается на 15-20% (примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок).

15.5.5. Невротизация

Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных моторных пластинок, что достигается за счет аксонов рассечен­ного нерва (нервная невротизация) или прорастания аксонов от соседней иннервированной мышцы (мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные моторные пластины мотор­ных нервов.

Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация) весьма сомнительна, так как при параличе круговой мышцы и языка с одной стороны не происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны.

При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного мо­торного нерва в результате своего роста образуют новые моторные во­локна. Для этого используют нервные трансплантаты, расщепленные концы которых имплантируют внутрь денервированной мышцы. Операция по­казана в случаях потери периферических отрезков нерва в результате грубого рубцевания или при наличии множественных инородных тел в зоне нерва (подобное наблюдается при огнестрельных ранах из охотничьего оружия).

Используя данную методику, нам удалось получить хорошие функцио­нальные результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка.

15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечис­ленных выше методов реиннервации невозможно, хотя в мире имеются единичные клиники, проводящие сшивание нерва внутри черепа.

В данной ситуации используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рас­секают интактный моторный нерв и соединяют его центральный конец с периферическим концом пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции, так как в литературе имеются множественные сообщения, освещающие технику и результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный и доба­вочный нервы. Сшивание с подъязычным нервом не показано пациентам, которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за ухудшения функций языка.

Недостатками при использовании подъязычного и добавочного нервов являются несинхронность полученных движений лица, отсутствие селек­тивности движения, необходимость жертвования моторной функцией языка.

15.5.7. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом этого метода является то, что моторные импульсы посту­пают из интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения являются синхронными.

Методика осуществляется посредством соединения волокон поражен­ного лицевого нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью

варианты наложения

Рис. 72. Возможные анастомоза VII х VII.

1-икроножный нерв.

длинных аутотрансплантатов икронож­ных нервов (рис. 72). Автором методики является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основа­на на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не воз­никает серьезных изменений мимики.

Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около 3-4 см проводят по заднему краю латеральной лодыжки, идентифицируют икроножный нерв, берут его на держалку, отсекают периферический конец. Поме­щают нерв внутрь специального инстру­мента («стрипер», или «обдиратель») и вращательными движениями продвига­ются максимально далеко в центральном направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют стрипер и продолжают выделение нерва. Подобная техника позволяет получить нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы.

После забора нерва эстетические и функциональные нарушения донор­ского участка минимальные и ограничиваются незаметными рубцами и нарушением чувствительности небольшого участка латеральной поверх­ности стопы.

Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками лицевых нервов (см. рис. 72).

Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от длины нервного трансплантата (как известно, нервные аксоны регенерируют со скоростью 1-3 мм в сутки, и еще 1 мес необходим для прохождения через каждый нервный анастомоз).

Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она позволяет получить синхронные движения лица с минималь­ными утратами функции донорских зон.

15.5.8. Транспозиция мышц

При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и замещаются фиброзными и жировыми тканями. Даже если электрические тесты выявляют некоторую сохранность мышечной ткани, за данный период денервации страдает «генетическая память» мышцы и реин-нервационные методы лечения оказываются неэффективными.

Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва.

а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3-малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза (уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»; г- завершающий этап забора нерва.

^^и ч с-^

Рис. 74. Схема транспозиции височной мышцы. а-на нижней ножке; б-на верхней ножке: 1-височная мышца.

Для динамической коррекции при лицевых параличах большой давности становится необходимым замещение атрофированной мимической муску­латуры другими функционирующими мышечными единицами. Это дости­гается транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией.

Транспозиция височной мышцы. Используется для оживления брови, нижнего века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень велика [,]. Р. Мюо1а1, 1985]. Лоскуты из височной мышцы могут быть взяты на каудальной (рис. 74, а) или на краниальной ножке (рис. 74, б). В основном используется вся мышца на каудальной ножке. Для увеличения экскурсии мышцы разные авторы использовали способы отпиливания венечного отростка, удлинения мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика пока­зала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается.

Хотя методика транспозиции височной мышцы применяется до настоя­щего времени [Мау М., Огис1сег С., 1993], она критиковалась еще в сере­дине нашего столетия [СЬатрюп, 1958; 8гт1:Ь, 1977] и многие авторы отказались от ее применения.

Транспозиция жевательной мышцы. Жевательную мышцу легко пере­местить к губам и углу рта. 1ппе8 (1981) считает, что эта мышца обеспе­чивает более эффективную динамическую коррекцию, чем височная.

Для транспозиции используют всю мышцу или часть ее (рис. 75, а, б). Расщепление мышцы сопровождается риском повреждения иннервирующей системы, так как при расщеплении мышцы на несколько фрагментов не­возможно определить, имеет ли каждый фрагмент достаточную иннерва­цию. Для предотвращения нарушения иннервации нужно закончить рассе­чение мышцы на расстоянии 1,8-2 см от скуловой дуги.

Рис. 75. Схема транспозиции жевательной мышцы и мышц лица.

а-транспозиция целой жевательной мышцы; б-транспозиция передней порции жевательной мышцы; в-транспозиция медиальной порции лобной мышцы; г-транспозиция височной мышцы по Фрейлингеру: 1-жевательная мышца, 2-лобная мышца, 3-височная мышца, 4-икроножный нерв.

14*

При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полос­ками.

Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относи­тельна, так как восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными (мышца остается иннервированной тройничным нервом) и возникают лишь при приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным трансплантатом с помощью определенного комплекса ЛФК. Движения все же остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном ложе и направление линии ее сокращения не совпадает с направлением движения здоровой стороны лица при улыбке.

Транспозиция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Используется в основном у больных с синдромом Мебиуса в тех случаях, когда имеется атрофия регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта.

Транспозиция лобной мышцы. Используется для оживления парализо­ванной брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспо­зиции части лобной мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в).

Другие методы. Помимо перечисленных мышц, в мировой практике были использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного лица. Двубрюшная мышца была использована для за­мещения мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта. Использовали и подкожную мышцу шеи при лечении больных с синдромом Мебиуса и др.

Главными недостатками методики транспозиции регионарных мышц являются несинхронность и несимметричность полученных движений, воз­можность повреждения нерва при формировании лоскута и, следовательно, неудачный исход операции.

В 1976 гг. О. РгеПт§ег попытался частично решить эту проблему -достичь синхронности движений мышечного трансплантата. С этой целью он проводил предварительную денервацию донорской мышцы путем пере­сечения моторных нервов. На этом же этапе операции он выполнял перекрестно-лицевую' трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию мышцы и ее нейроневро-тизацию с помощью ранее пересаженного нервного трансплантата (рис. 75, г). Как показала практика самого автора и других авторов, использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после пересечения даже двух-трех моторных нервов мышца все равно остается иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее движениями.

С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью регионарных мышц нами была предложена методика двойной транспозиции жевательной мышцы.

Операцию проводят в два этапа. На первом этапе операции осуществ­ляют транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным на парализованной стороне лица. Второй этап операции проводят после полной регенерации нервного трансплантата, что проверяется продвижением реверсного симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по ощущениям

Рис. 76. Схема двойной транспозиции жевательной мышцы, 1 - жевательная мышца; 2-икроножный нерв; 3-жевательный нерв.

пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через 6-8 мес. Этап заключается в транспозиции верхнего конца мышцы (при этом достигается полная денервация мышцы) и сшивании жеватель­ного нерва с нервным трансплантатом (рис. 76).

Синхронность движения при данной методике обеспечивается тем, что мышца получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а сим­метричность- тем, что концы мышечного трансплантата оказываются фик­сированными в желаемых точках. Полученные нами клинические резуль­таты доказали преимущество данного метода по сравнению с преды­дущими.

15.5.9. Свободная трансплантация мышц

После того как в 1976 г. К-. Нагп предложил методику свободной транс­плантации фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была начата новая эра в хирургии лицевого нерва.

В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности. Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один операционный этап, без жертвования регионарных мышц с минимальными функциональными и косметическими нарушениями донорских участков.

Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют в два этапа. Первый этап операции заключается в ауто-трансплантации свободного икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно и остав­ляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап опера­ции проводят после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы.