ГЛАВА 4 17 страница

Рис. 83. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по МилЛарду. а, б-этапы операции; в-направление послеоперационных рубцов.

4. Основание крыла носа на стороне расщелины отслаивают от верхней челюсти и перемещают к основанию перегородки носа, отсепаровывают завиток крыла носа и культи круговой мышцы рта для последующего наложения погружных мышечных швов по ходу волокон мышцы. При широких полных расщелинах дополнительно рассекают слизистую обо­лочку по краю грушевидного отверстия. Для устранения уплощения хряща крыла носа иссекают серповидный участок кожи в области купола упло-щенной ноздри, большой крыльный хрящ отслаивают от кожи и фиксируют к здоровому крыльному хрящу и перегородке носа двумя швами.

5. Накладывают послойно швы на рану и в последний момент форми­руют красную кайму путем наложения шелковых швов. При возникающих трудностях формирования губы со стороны преддверия рта используют зет-пластику. Однако при применении методики Милларда остается де­формация кончика носа, возникают тракция линейного рубца верхней губы, уплощение завитка носа на стороне расщелины. В этой методике так же, как и в предыдущих, применяют эмпирические приемы коррекции хрящей носа, не учитывают механизм деформации носа и дисфункции мышц носа и приротовой области.

Метод Новоселова. Для достижения стойких результатов устранения деформаций носа и создания благоприятных условий для-развития среднего отдела лица в детском возрасте мы считаем необходимым одномоментно с первичной пластикой устранить деформацию хрящей носа и дисфункцию

Рис. 84. Первичная ринохейлопластика по Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

мышц приротовой области обязательно на основе механизма их возникно­вения. Предпосылками к этому могут послужить наши исследования морфологических и топографо-анатомических особенностей структур сред­него отдела лица, обоснование механизма развития деформаций носа. С учетом этих данных наиболее целесообразным и эффективным способом оперативного восстановления верхней губы с одномоментным устранением деформаций носа является разработанная нами первичная ринохейлоплас­тика. Способ включает наряду с закрытием щелевого дефекта губы и удли­нением ее медиального фрагмента коррекцию порочного расположения мышц носовых отверстий и ротовой щели, исправление формы хрящей носа с учетом зон роста по методу, предложенному Р.Д. Новоселовым (1971). Изучение эмбриогенеза и первой фазы постнатального развития хрящей носа показало, что зоны их роста располагаются на концевых участках и внутренних поверхностях (со стороны купола, свода крыла преддверия носа). При оперативном вмешательстве в момент мобилизации хрящей от мягких тканей следует избегать отслаивать и выделять хрящи по внутрен­ней поверхности, надсекать, рассекать или иссекать внутренние или наруж­ные ножки большого хряща крыла носа, особенно по заднему краю, и накладывать пластиночный шов из-за опасности повреждения зон роста и последующего недоразвития.

Методика операции. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Оп­тимальный возраст 6-8 мес. После подготовки операционного поля нано­сят схему предстоящего разреза 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого (рис. 84). Далее выделяют следующие этапы.

1. На внутреннем фрагменте верхней губы намечают точки (1, 2, 3), контурирующие изгиб «лука Купидона» пограничной кожно-слизистой линии. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 соответственно изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа.

2. От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. Затем от точки 5 линия разреза (длиной 6-8 мм)

идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри намечают разрез длиной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины намечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в пределах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и формирования порога носа очерчивают лоскут А (7-8-5) линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки до точки 8, соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5. От точки 3 под углом в 45" наносят линию через красную кайму,

3. На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равно­сторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутреннего фраг­мента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45", и длиной, равном расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

4. Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадранте свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа рисуют треугольный лоскут 0(13-14-15). Основание треугольного лоскута отстоит от точки 11 в среднем на 0,5-0,6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла под углом 30". От точки 4 намечают разрез красной каймы,

5. В намеченные по схеме точки и по ходу предполагаемых разрезов делают вколы иглы и вводят обезболивающий раствор. Соответственно плану операции производят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы. Одновременно иссекают участки красной каймы и кожного покрова по краям расщелины на обоих фрагментах губы (заштрихованные участки).

6. На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы. Полностью выделяют проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети. При этом отсекают верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутрен­ней ножки хряща крыла носа па стороне расщелины. Этот важный прием позволяет устранить порочное воздействие верхнего пучка глубокого слоя круговой мышцы рта, идущего со здоровой стороны на внутреннюю ножку крыльного хряща на стороне расщелины, и предотвратить ее вторичное смещение.

7. Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой сто­роны (плоским узким распатором). Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепаровывают и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Изогнутым торсионным зажимом («москит») отслаи­вают наружную ножку хряща крыла носа, насколько возможно. Внутрен­нюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем перегородки носа легко смещают вверх и устанавливают в правиль­ном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутреннем фрагменте

являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

8. На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С у основания крыла носа, треугольный лоскут О в наружноверхнем квадранте свода крыла носа (только слизистую оболочку носа, не касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки крыльного хряща), а также кожный край основания крыла носа в области завитка.

9. Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины в области свода его чуть выше передней складки производят разрез «кочерги» с боковой стороной, равной половине щелевого дефекта между фрагментами альвеолярного отростка.

10. Ушивание раны начинают с наложения узловых швов кетгутом на вершины треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью: с наружноверхнего квад­ранта преддверия и свода крыла носа и с альвеолярного отростка верхней челюсти здоровой стороны. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа-О и верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута О.

11. Следующий этап операции составляет сопоставление пучков глубо­кого слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхне­го. В области верхнего пучка шов проводят под основанием перегородки носа и под основанием крыла носа на стороне расщелины. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину носового отверстия.

12. При формировании красной каймы верхней губы обращают внима­ние на выравнивание ширины каймы на фрагментах губы. Если требуется для цели нивелировки ширины красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несим­метричной или симметричной схемам. Далее накладывают шов на границе красной каймы, затем на вершину треугольного лоскута В и вершину раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить после­дующую тракцию линейного рубца губы. Последующими швами фикси­руют лоскут С, выкроенный у основания крыла носа на стороне расщелины, его вшивают под основанием перегородки носа на место треугольного лоскута А, который перемещают вместе с краем перегородки носа и ис­пользуют как для удлинения последнего, так и формирования порога носа. При этом происходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края перегородки носа в сторону кончика носа накла­дывают несколько швов на границе кожной и слизистой части перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с внутренней ножкой крыльного хряща. После этого проверяют

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и кост­ного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носо­вой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.].

Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутри­утробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вто­ричных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устра­нением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необхо­димо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного от­ростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на сто­роне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства).

Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейло­пластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958).

Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и.1. Ое1а1ге и соавт. (1982).

Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расще­линах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изго­тавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна акти­визировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плот­ников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Над­костница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с воз­растом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981].

С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Ново­селов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани.

По данным А..юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию откры­того прикуса.

Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86),

1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дуго­образный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща.

2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой обо­лочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опро­кидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треуголь­ный лоскут слизистой оболочки ^. Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный ¹/^ длины разреза 1-4.

3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеоляр­ного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхне­заднюю стенку мягкотканного ложа для саженца.

4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и сме­щают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне дефор­мированного крыла носа.

5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гре­бень (16, 17, 18).

6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат.

7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накла­дывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплан­тат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от сме­щения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопостав­ляют и ушивают.

8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаи­вают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиб­розную «подушечку» между интракруральными углами, смещают дефор­мированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные.

Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане.

16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют губу на три части, сопровождаются укорочением перегородки, уплощением и смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты средней части губы, степени смещения меж­челюстной кости, деформации хрящевого остова носа. В тех случаях, когда

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно, пластику проводят одномоментно. При недостаточной вы­соте средней части губы и прикрепления ее иногда почти у самого кончика носа, значительном смещении межчелюстной кости кпереди, широких боковых щелевых дефектов операцию производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес).

При двусторонних расщелинах верхней губы с достаточной по высоте средней частью и небольшим смещением межчелюстной кости целесооб­разным способом пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в 1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна преддверия носа и двух боковых лоскутов в нижней трети губы, сходящихся по средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка.

При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одно­моментного удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты по Обуховой, четырехугольные лоскуты с боковых частей губы по типу Мезюрье. Однако эти методики нередко приводят к избыточной высоте губы и не сопровождаются исправлением укорочения перегородки носа и уплощения хряща крыла носа.

Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. Мы разработали этот метод [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1977] при двусторонних симметричных неполных и полных расщелинах верхней губы без значительного смещения межчелюстной кости и при небольших дефек­тах альвеолярного отростка. Способ основан на одномоментном выкраи­вании на боковых частях губы двух перекидных, с частью красной каймы лоскутов в форме трапеции, в расслаивании внутренних ножек и отслаива­нии от кожи наружных ножек большого хряща крыльев носа (рис. 88). Оптимальный возраст для операции 6-8 мес. Обезболивание-эндотра-хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют сле­дующие этапы.

1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым отступлением от границы красной каймы и кожи с одновре­менным выкраиванием небольших треугольных лоскутов под основаниями крыльев носа со сторонами в пределах 3-4 мм и лоскутов в нижней трети боковых частей губы трапециевидной формы размером 1,5 х 4 х 3 мм.

2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в пределах кожной границы и заканчивается небольшим разрезом по внутреннему краю основания перегородки носа с обеих сторон. Освежение в нижней части производят по типу грани шестигранника, равной по величине длинной стороне трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по граням и откидывают внутрь, ткани отсепаровывают с выделением мышечных волокон, отслаивают в области основания перегородки носа, но не отслаивают от прикрепления к межче­люстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща крыла носа от кожного покрова.

3. Тщательно отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основа­ние крыльев носа по краям грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости снятия натяжения делают освобождающие раз­резы типа «кочерга» но сводам верхнего преддверия рта.

4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости. Затем накладывают узловые швы на края мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых участков отсечением избытка под углом 45°, при этом уделяют внимание глубине преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы.

5. В носовые отверстия вводят резиновые трубочки, обернутые йодо-формной турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под давлением восстановленной верхней губы межчелюст­ная кость заметно смещается кзади к 12-14-му дню. Отдаленные резуль­таты благоприятные (рис. 89).

16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба представляет трудности из-за недоразвития мягких тканей, особенно в средней части губы, наличия расщепления и дефекта альвеолярного отростка, недоразвития бокового и подносового края грушевидного отверстия, смещения межчелюстной кости кпереди. Впервые методику костно-пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка с одномо­ментной пластикой верхней губы и удлинением кожной части перегородки носа разработал в нашей стране Г. И. Семенченко (1967). Удлинение перего­родки носа производят за счет кожных участков средней части губы и пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов пере­днего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами. Однако методика не получила распространения в связи с ее травматичностью и последующим сужением верхней губы из-за использования средней части для восстановления перегородки носа.

В целях уменьшения травматичности операции, одномоментного устра­нения деформации хрящей носа, костно-пластического восстановления де­фектов верхней челюсти, коррекции начала носовой мышцы мы разработа­ли методику ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней губы по Давыдову-Новоселову. Метод включает следующие мо­менты.

1. Оптимальный возраст для операции-6 мес. Обезболивание-эндо-трахеальный метод.

2. Ринохейлогнатопластику при врожденных двусторонних полных рас­щелинах верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференциро­вание с учетом степени расщелины. У больных с незначительным и умерен­ным выступанием межчелюстной кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику проводят одномоментно с двух сторон. При более выраженном выстоянии межчелюстной кости (III степень) при резко недоразвитом центральном фрагменте верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких расщелинах, небольшом центральном фрагменте верхней губы 'и неболь­шой межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную ринохейлогнатопластику. Костную пластику от­кладывают до 6-7-летнего возраста и проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по Хитрову.