ГЛАВА 4 16 страница

а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва:

б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.

нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует расстоянию между углом рта и скуловой ду1 ой здоровой стороны лица (7 9 см). Мышцу забирают на верхней нервно-сосудистой ножке, так как на 'лом участке она имеет наиболее адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нерв­ных аксонов на 1 см² мышцы). Мышцу укладывают в подкожный туннель между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперацион­ном периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта. Реваскуляризацию мышцы проводят за счет височных сосудов, а нерв сшивают с нервным трансплантатом (рис. 77, б).

Помимо чистого варианта данного метода, в практике применяют и различные модификации. Одна из них проведение операции в один ')тап. Этот вариант был применен ]. М1со1а1 (1985). А. Nе1•оЬеуеV и Тк. СИеш^ауа (1995). Реиннервацию мышцы при данной методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Пере­крестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения синхронности движения. Целость донорского подъя­зычного нерва восстанавливают соединением его дисталыюго конца с нис­ходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис. 79 показаны функциональные результаты данного метода.

Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и другие-малая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышца спины. Последняя имеет определенные преимущества: она техни­чески доступна, имеет достаточную длину сосудистой ножки, длина мы-

Рис. 78. Схема одноэтапной трансплан­тации тонкой мышцы.

1-щечная ветвь лицевого нерва; 2-икронож­ный нерв; 3-подъязычный нерв; 4-шейная петля; 5-лицевые артерия и вена; 6-нерв, отходящий к тонкой мышце; 7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая мышца.

шечного нерва (до 12-14 см) позво­ляет соединить его с веточками щеч­ной ветви здорового лицевого нерва на противоположной стороне лица в один этап.

15.5.10. Методы коррекции век

В мировой практике были использо­ваны различные варианты методов коррекции век, установление слож­ной танталовой сетчатой структуры внутрь верхнего века, имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки которой соединены по типу

латинской буквы ^, имплантация силиконовой резинки и проволок из различных металлов.

При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь не во всех случаях: металлические проволочки и пружинки со временем теряют эластичность, иногда смещаются с места прикрепле­ния; вокруг металлических грузиков и проволок образовываются фиброз­ные капсулы, которые могут привести к грубым деформациям век; прово­локи могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др.

С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как доказано, что закрывание глаза на 85% обеспечи­вается верхним веком и на 15%-нижним. Поэтому статическое подвеши­вание нижнего века на фасциальной полоске оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели.

15.5.11. Статические методы коррекции лица

Статические методы коррекции применяют в тех случаях, когда по опре­деленным причинам (тяжелая сопутствующая патология, старческий воз­раст пациентов, влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими методами.

Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при парезах мышц и после неудачных исходов других опера­ций.

Выполнение обычной операции устранения морщин даже с использо­ванием подвешивания на поверхностной фасции лица у больных с лицевыми параличами малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией.

Рис. 79. Паралич Белла.

а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.

Проведение подобной операции имеет смысл лишь у больных с парезами или частичными параличами лица.

Наиболее распространенным методом статической коррекции парали­зованного лица является подвешивание его отдельных частей с помощью сухожильных или фасциальных полосок. Считается, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, чем фас-циальные. Однако в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови и нижнего века одновременно.

При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза:

в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной складки. Один конец фасции фиксируют к надкостнице ску­ловой дуги, а другой расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височно-скуловой и предушных областях иссекают.

При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне наружного края глазницы и боковой поверхности основания носа. Образуют подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением.

Подвешивание брови проводят через разрез по ее верхней границе. Затем фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови и бугра лба.

15.5.12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на парализованной, но и на здоровой стороне лица. Асимметрия лица может быть нивелирована путем уменьшения мышечной активности на здоровой стороне лица. После выявления наиболее активных мышц на здоровой стороне они могут быть рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия) или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом.

Перечисленные операции обычно выполняют под местной анестезией внутриротовым доступом.

ГЛАВА 16

УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Врожденные расщелины лица составляли в СССР от 7,8 до 12,3% [Була-товскаяБ.Я., 1964; БлохинаС.И., 1981] от всех уродств человека. За последние 50 лет в большинстве регионов страны рождение детей с расще­линами верхней губы и неба остается стабильным и достигает соотношения 1:800- 1:1000 родившихся. В ряде стран (Дания, Чехия, Польша, Венгрия и др.) за эти годы появилась тенденция к увеличению рождаемости детей с врожденными расщелинами лица, в пределах 1:500- 1:600.

Врожденные расщелины верхней губы и неба, сопутствующие им де­формации носа встречаются в виде различных форм и вариантов. При классификации клинических форм расщелин верхней губы и альвеолярного отростка следует учитывать их эмбриопатогенез. Расщелины твердого и мягкого неба относятся к патологии развития вторичного неба, которое формируется в иные сроки, чем первичное небо. Как в эмбриологическом, так и в клиническом отношении возможны сочетания этих двух патологий, разграниченных временем возникновения и различием анатомо-топогра-фических областей.

Основываясь на новых данных о патологической анатомии расщелин верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, на пред­ставлениях об эмбриогенезе и патоэмбриогенезе врожденных расщелин лица, мы предлагаем классифицировать расщелины верхней губы и неба по эмбриопатогенетическому принципу, выделив три группы.

К первой эмбриопатогенетической группе отнесены одно- и двусторон­ние расщелины верхней губы, альвеолярного отростка с деформациями носа. По степени расщепления расщелины губы делят на скрытые, неполные и полные.

Скрытая расщелина верхней губы сопровождается выемкой на красной кайме и втянутой линейной бороздкой на коже губы, расщеплением на стороне расщелины верхних пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, образованием клиновидного дефекта подносового края грушевидного от­верстия или бороздки на вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка и аномалиями формы, положения и числа бокового резца, дефор­мацией крыльных хрящей.

К неполным расщелинам относят все расщелины, не переходящие порог ноздри. Расщепление верхней губы на стороне расщелины достигает верх­ней трети. Расщелина альвеолярного отростка может быть неполной, дефект имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к гребню альвеолярного отростка, а основанием-к подносовому краю. Может быть расщепление круговой мышцы рта на всем протяжении, деформация носа в пределах всего хрящевого остова.

При скрытых и неполных односторонних расщелинах верхней губы деформация носа выражена меньше, чем при полных. Изменения верхней челюсти при этом усугубляют деформацию носа, но не являются первопри­чиной ее развития. Например, при скрытых расщелинах верхней губы деформация возникает во всем хрящевом скелете носа, а костные изменения

со стороны верхней челюсти могут быть незначительными. Изменения в хрящевом скелете носа находятся в прямой зависимости от выраженности дисфункции мышц носа и приротовой области.

При полных расщелинах расщепляется верхняя губа по всей высоте. Расщепление альвеолярного отростка достигает резцового отверстия. При­лежащие к расщелине участки кости недоразвиты. Полное расщепление круговой мышцы рта сочетается с асимметричным расположением на кости начала носовой мышцы. Деформация носа- в пределах всего хрящевого и костного остова.

При двусторонних расщелинах верхней губы расщепление круговой мышцы рта, альвеолярного отростка и деформация хрящей носа анало­гичны с двух сторон, а в зависимости от степени изменений симметричны или асимметричны.

Деформации носа по их выраженности разделены на три степени. К деформациям носа I степени при односторонних или асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка отно­сятся деформации, выражающиеся односторонним уплощением купола кончика носа, смещением оси спинки носа в пределах 1-4° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от срединной плоскости до 4 мм. К деформациям носа II степени относятся деформации с уплощением крыла, укорочением кожной перегородки и западением основания крыла на стороне расщелины. Отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8°, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8 мм. При деформациях носа III степени крыло на стороне расще­лины растягивается, полностью теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены. Ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8°, а передняя носовая ость более 8 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка деформации носа I степени характеризуются двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла; II степени-уплоще­нием крыльев носа с двух сторон, укорочением и расширением кожно-хря-щевой перегородки; III степени-двусторонним уплощением крыльев носа, резким расширением и укорочением кожно-хрящевой перегородки.

Ко второй эмбриопатогенетйческой группе отнесены два вида средин­ных расщелин: мягкого неба и мягкого и твердого неба.

Расщелины мягкого неба делят на скрытые-с подслизистым расщеп­лением мышц мягкого неба и язычка, неполные- не достигающие твердого неба и полные-достигающие твердого неба.

Второй вид-расщелины мягкого и твердого неба. Они также делятся на скрытые-по дслизистое расщепление мышц, небных отростков и язычка, неполные-не доходящие до резцового отверстия и полные-достигающие резцового отверстия.

К третьей, смешанной эмбриопатогенетйческой, группе отнесены одно-и двусторонние расщелины губы, альвеолярного отростка с деформацией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого неба или расщелинами мягкого и твердого неба.

Одно- и двусторонние расщелины альвеолярного отростка и неба разделены также на три степени по размеру недоразвития альвеолярного базиса, определяемого разницей ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка.

При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба I степени недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм. Как правило, это больные с неполной расщелиной губы. При расщелинах II

степени недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм, при III степени-пре­вышает 7 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба степень расщелины определяется по двум параметрам: по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, сое­диняющей края малых фрагментов, до резцового сосочка межчелю­стной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщели­ны. При I степени выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм, при II степени-в пределах 7-14 мм, при III степени - превышают 14 мм.

Классификация позволяет четко диагностировать и дифференцировать все клинические формы расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Пластические операции при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба показаны всем детям, родившимся в срок, имеющим общее состояние организма, позволяющее произвести опера­тивное вмешательство.

Противопоказаниями к операции являются сочетанные пороки развития жизненно важных органов (головной мозг, сердце, внутренние органы), родовые травмы (череп, кости лица), приобретенные заболевания, препят­ствующие операции (часто пневмония и др.), физиологическая желтуха и другие нарушения физиологических функций ребенка раннего возраста. Противопоказания носят в основном относительный характер. После соот­ветствующей подготовки, правильного выбора возрастного срока операция может быть проведена.

Оптимальными считаются два возраста: первые 2-12 дней [Давы­дов Б.Н., 1984; Вернадский Ю. И., 1985, и др.] и 6-8 мес.

Вмешательство в возрасте 2-12 дней способствует более благоприят­ному развитию верхней губы и носа, уменьшению психической травмы родителей (сохранение семьи и т.д.). Однако оперативное вмешательство в этот срок связано с рядом трудностей, обусловленных высокой чувстви­тельностью ребенка к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции.

В 6-8 мес жизни ребенка стабилизируется темп развития анатомических образований в средней зоне лица, уменьшается риск повреждения ростко­вых зон, хрящей носа, прорезываются центральные резцы верхней и нижней челюстей (создается естественный «замок», препятствующий микрогнатии верхней челюсти), состояние развития ребенка позволяет выполнить в пол­ном объеме корригирующие вмешательства для устранения врожденных деформаций средней зоны лица.

Согласно современным представлениям о механизме возникновения деформаций в средней зоне лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, хирургическое лечение должно быть на­правлено на восстановление анатомической целостности верхней губы и одномоментное устранение врожденных деформаций носа и дефектов лица, на создание благоприятных условий правильной роста и форми­рования средней зоны лица в течение всего периода детства.

Для этого необходимо решить следующие задачи.

1. Устранение дефекта верхней губы с одномоментным удлинением ее медиального фрагмента и созданием правильной формы красной каймы («лука Купидона»).

2. Восстановление непрерывности всех слоев расщепленной круговой мышцы рта с одномоментным устранением порочного прикрепления ее

верхних пучков к ножке крыльного хряща со стороны расщелины, восста­новление симметричного начала носовой мышцы на стороне расщелины.

3. Коррекция формы и положения хрящей носа.

4. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка для создания условий воздействия хряща перегородки носа на верхнюю челюсть (малый фрагмент) со стороны расщелины с целью стимуляции шовного роста лицевых костей.

В зависимости от вида врожденной расщелины верхней губы, альвео­лярного отростка и неба, формы сопутствующих деформаций хрящевого и костного остова носа и объема вмешательства первичную пластику подразделяют на хейлопластику, ринохейлопластику и ринохейлогнато-пластику.

16.1. ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически правильной формы верхней губы (устранение дефекта, удлинение внутрен­него фрагмента, соединение культей круговой мышцы рта, перемещение основания крыла носа, формирование красной каймы). Этот упрощенный вид операции, показанный при скрытых и неполных расщелинах в ранние сроки, когда деформация носа незначительна, решает только одну задачу и может быть при определенных показаниях проведен на 2 12-й день жизни ребенка (в условиях родильного дома или специализированного отделения).

Для успешного восстановления формы верхней губы следует учитывать ее анатомическую форму и некоторые особенности, присущие детям ран­него возраста. Верхняя губа у детей более резко выступает, чем у взрослых, анатомические детали более мелкие, очерченность их менее четкая. Высота губы, толщина, ширина фильтра, цвет красной каймы, форма профиля подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако отсутст­вие или изменение ряда анатомических деталей резко нарушает вид и форму губы. В то же время, восстанавливая анатомические детали, необходимо провести тщательное восстановление послойного расположения тканей губы - кожи и слизистой оболочки преддверия, мышечных пучков круговой мышцы рта, иначе не удается достигнуть правильной формы губы.

Верхняя губа в норме состоит из пяти анатомических элементов. В идеально правильной губе эти элементы в гармоничном соотношении обусловливают эстетическую красоту: фильтр расширяется книзу, колонки фильтра выражены, изгибы дуги Купидона плавные, срединный бугорок хорошо выражен, красная кайма такой же ширины, как и на нижней губе.

При пластике врожденных расщелин лица получить идеальную форму верхней губы представляет большие трудности, тем не менее хирург должен стремиться к ней, добиваясь сохранения анатомических деталей нормаль­ной губы.

Предложено много различных методов хейлопластики у детей в раннем возрасте, однако в свете современных требований практическое значение и наиболее частое применение как в России, так и за рубежом имеют методы Теннисона и Обуховой. Общим и характерным признаком этих методик является использование треугольного лоскута в нижней трети наружного фрагмента верхней губы для удлинения внутреннего.

При чрезмерном удлинении наружного фрагмента К. Вгаиег и Ь. ^Уо!е (1978) рекомендуют его укорочение.

При односторонних расщелинах верхней губы операцию производят по

Рис. 80. Первичная хейлопластика. а, б, в "этапы операции. Объяснение в тексте.

заранее намеченному плану (рис. 80). На внутреннем фрагменте находят три точки: точка 1 по средней линии (на месте бугорка верхней губы), точка 2 сбоку на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковой колонке губного желобка, точка 3 отмечается на одинаковом расстоянии от центральной точки, соответственно положению боковой точки 2. Точка 4-на дне преддверия носа, соответственно окончанию колонки губного желобка здоровой стороны. Точка 5 наносится в плоскости основания столбика перегородки носа после его выпрямления в среднем положении в месте перехода в кожно-слизистое соединение и на таком же расстоянии, как на здоровой стороне от порога носа. Точка б располагается на середине губного желобка и является окончанием линии 3-6, равной стороне равностороннего треугольника наружного фрагмента и проведен­ной под прямым углом к линии 5-3, Длина линии З-б равна разности между расстояниями 4-2 и 5-3, т.е. величине укорочения края внутреннего фрагмента губы. На наружном фрагменте губы точка 7 ставится на расстоянии от наружной поверхности завитка крыла носа, равном такому же расстоянию на здоровой стороне. Точка 8 помещается в такое же соотношение к внутренней поверхности завитка крыла носа стороны рас­щелины, как и на здоровой стороне точка 4. Точка 9 подбирается на длину линии 3-6, в таком положении расстояние между точками 7 и 9 будет основанием равностороннего треугольника, вершина которого совпадает с точкой 10, а линии 7-10 и 10- 9 равны между собой и основанием треугольного лоскута 7-10-9.

При чрезмерном удлинении наружного фрагмента губы под основанием крыла носа иссекают треугольный лоскут, такой же, как и в нижней трети с вершиной в сторону завитка носа. После нанесения и соединения точек 6-3-5 и 7-10-9-8 на красной кайме проводят линии из точек 3 и 7 под углом 45°.

При проведении анестезии в каждую из точек производят вкол иглы и вводят небольшое количество анестетика, а затем, не вынимая иглы, ткани инфильтрируют по направлению к линии разреза. Рассечение тканей лучше начинать с внутреннего фрагмента. При освежении края расщелины рассечение кожи следует вести, несколько отступя от границы красной каймы (во избежание возможной интерпозиции ткани красной каймы в послеоперационный рубец с возрастом ребенка). Одновременно иссекают (до слизистой оболочки полости рта) незадействованную ткань (штриховая часть) в области вершины расщелины и выкраивают треугольный лоскут на наружном фрагменте. Кожные края после разрезов тщательно отсепаро-

Рис. 81. Односторонняя неполная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка

и деформация носа I степени у ребенка 4 мес.

а-до операции; б-через 3 нед после первичной хейлопластики.

вывают. Треугольный лоскут 7-10-9, состоящий из кожно-подкожной части, не должен быть толстым. Разрез 6- 3 проникает до слизистой оболочки с рассечением ее по краю для получения полного отведения книзу бугорка красной каймы и достижения удлинения фрагмента. Во время рассечения для уменьшения кровотечения необходимо, чтобы ассистент, удерживая губу, захватил ее между большим и указательным пальцами. Культи круговой мышцы рта отсепаровывают, ткани под основанием крыла носа со стороны расщелины отслаивают от кости верхней челюсти. Пластиночный шов под основаниями крыльев носа не накладывают. На края операционной раны послойно накладывают швы: на слизистую обо­лочку преддверия рта, начиная с вершины расщелины, кетгутом; на мыш­цы-погружные швы тонким хромированным кетгутом или лавсаном и по ходу мышечных волокон; на кожу- тонким лавсаном или конским волосом. Наложение кожного шва начинают с фиксации треугольного лоскута, перемещенного в раскрывшийся разрез для удлинения внутреннего фраг­мента. При этом проверяют степень опускания бугорка и удлинение внутреннего фрагмента губы. Далее выравнивают «лук Купидона» и фор­мируют красную кайму.

При первичной хейлопластике, показанной в основном по чрезвычайным обстоятельствам (рис. 81,а), достигаются закрытие дефекта и создание полноценной верхней губы в анатомическом, функциональном и эстети­ческом плане (рис. 81,6). Наряду с этим не исправляется деформация хрящей носа, не устраняется дисфункция мышц приротовой области и носа, дефект альвеолярного отростка, не формируется дно преддверия носа.

Остаточные деформации хрящевого остова носа, формирующиеся в послеоперационном периоде, носят типичный характер и представляют

собой врожденные деформации носа, сопутствующие расщелинам верхней губы до операции. Данные осложнения закономерны. При проведении хейлопластики в ранние сроки не представляется возможным выполнить одномоментно в полном объеме коррекцию хрящей носа и порочного положения мышц приротовой области и носа. Одномоментное их устра­нение с учетом механизма возникновения возможно в более старшем возрасте и на основе нового подхода к методике операции, с включением новых элементов вмешательства на хрящах и мышцах. Соответственно с изменением назначения операции вводят новый термин в ее обозначение, отражающий основные элементы вмешательства,- «первичная ринохейло-пластика».

18.2. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОПЛАСТИКА

По сравнению с первичной хейлопластикой первичная ринохейлопластика является более сложным видом оперативного вмешательства, при котором, кроме задачи восстановления непрерывности верхней губы, решаются еще две задачи-коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области и носа. При этом учитывают механизм смеще­ния крыльных хрящей, где ведущее значение отводят дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. При всех односторонних расщелинах верхней губы, по нашим данным, в связи с расщеплением круговой мышцы рта верхний пучок, идущий со здоровой стороны, прикрепляется к внутренней ножке крыльного хряща со стороны расщелины, а верхний пучок на стороне расщелины-к основанию деформированного крыла носа. Возникающая дисфункция верхних пучков круговой мышцы рта обусловливает смещение внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и основания перегородки носа в здоровую сторону, уплощение наружной ножки крыль­ного хряща и смещение основания крыла носа кзади и книзу.

Первичная ринохейлопластика показана при более тяжелых формах порока развития, деформациях носа и дефектах скелета лица как при неполных, так и полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Деформация носа и эстетические нарушения в средней зоне лица, возникающие при скрытых неполных и особенно полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, издавна привлекали внима­ние хирургов, побуждая к изысканию патогенетичных оперативных приемов для их устранения во время первичной пластики.

Метод Лимберга. В 1925 г. А. А. Лимберг предложил эффективный в то время способ хейлопластики, основанный на сочетании перемещения осно­вания крыла носа с пластикой дна преддверия носа треугольным лоскутом и красной каймы - лоскутом Миро (рис. 82). В 1948 г. им были внесены дополнения в методику-тупая расслойка внутренних ножек крыльных хрящей и разрез «кочерга» в верхнем преддверии рта на стороне расще­лины. Это фактически была ринохейлопластика, хотя так автором не называлась.

Методика Лимберга построена в основном на эмпирических оператив­ных приемах, не учитывает механизм деформации хрящей носа, в частности его ведущего элемента- дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. Просто тупое расслаивание внутренних ножек крыльных хрящей или перемещение крыла носа при односторонних расщелинах верхней губы, без отсечения верхнего пучка, прикрепляющегося к основанию крыла носа со

Рис. 82. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по Лимбергу при одно­сторонних расщелинах верхней губы. а, б-этапы операции; в-разрез «кочерга».

стороны расщелины, приводит к рецидиву деформации кончика и осно­вания перегородки носа, к уплощению и смещению основания крыла носа.

Метод Милларда. В зарубежных клиниках получил распространение метод, предложенный К. МШагс! (1958-1964), включающий как элементы коррекции хрящей носа, так и пластическое восстановление непрерывности верхней губы. Этот способ отличается наибольшей анатомичностью по сравнению с другими, эффективно снимает натяжение в верхней трети губы и в области дна преддверия носа [Совтап В.М., СгАеЫг О. Р., 1965].

Метод Милларда включает следующие этапы (рис. 83).

1. Удлинение внутреннего фрагмента верхней губы с помощью дуго­образного разреза с одновременным формированием красной каймы лос­кутом типа Миро, но с обратным направлением его вершины.

2. Удлинение кожной части перегородки носа и перемещение внутренней ножки и крыльного хряща на стороне расщелины в сторону кончика носа.

3. Для восполнения дефекта тканей под основанием кожной части перегородки носа после перемещения лоскута для удлинения края пере­городки и поддержания перемещенной внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и пластики дна преддверия носа выкраивают лоскут АВС на наружном фрагменте губы под основанием крыла носа.

15-11И