Эталон ответа a – 65

1Цирротический туберкулез верхней доли справа, фаза инфильтрации, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

-эпиданамнеза;

-данных массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики;

-отсутствия химиопрофилактики по контакту и результатам туберкулинодиагностики;

-результатов рентгенологического исследования, свидетельствующих о развитии данной формы туберкулеза на фоне не диагностированного ателектаза (бронхо-легочного поражения) верхней доли справа (осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов), о чем свидетельствуют и кальцинаты в лимфатических узлах корня легкого.

2.С хроническим неспецифическим заболеванием легких, гипоплазией легкого.

3.Туберкулезный анамнез, объясняющий возможность развития осложненного, вовремя не верифицированного локального первичного туберкулеза с последуюшим прогрессированием и развитием необратимых изменений. С трансформацией в цирротический туберкулез легких бронхогенного генеза.

ЗАДАЧА № 11

Больной З., 26 лет, заболел остро с подъемом температуры до 39 С. Беспокоит слабость, повышенная ночная потливость, плохой сон и аппетит, боль у угла правой лопатки, кашель. Диагностирована пневмония. Рентгенологическое обследование не проводилось. Проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель. Состояние не улучшалось, сохранились быстрая утомляемость, сухой кашель, плохой аппетит, температура тела – на высоких цифрах. При рентгенологическом обследовании в динамике по всем легочным полям определяются множественные очаговые тени до 2мм в диаметре. Легочная ткань в нижних отделах легких – повышенной прозрачности.

1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование.

2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями легких следует проводить дифференциальную диагностику?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №11

1.Милиарный туберкулез легких? Диагноз заподозрен на основании:

-отсутствия эффекта от неспецифической антибактериальной терапии;

-данных рентгенологического исследования (множественные милиарные очаги в легких);

2.томографическое исследование корней легких, исследование мокроты на МБТ методом скопии и посева; проба Манту с 2ТЕ ППД-Л.

3.С милиарным канцероматозом, пневмокониозом, гемосидерозом, саркоидозом 11 стадии.

ЗАДАЧА № 12

К юноше 19 лет вызван врач в связи с высокой температурой до 39⁰С. Беспокоят боли в суставах, их опухание. При обследовании выражены признаки интоксикации. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, мягко-эластические, размером 6-8 мм. Над нижнезадним отделом правого легкого укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью ослаблено. Тахикардия, шумов в сердце нет. В крови: лейкоциты 11,6х10⁹/л, лимф-15%, СОЭ-45 мм/час. Больному поставлен диагноз ревматического полиартрита, проведено лечение антибиотиками, нестероидными препаратами, общеукрепляющими средствами. Состояние несколько улучшилось. Однако появился кашель, сохранялся синдром интоксикации. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в 9-10 сегментах правого легкого обнаружено гомогенное затемнение, средней интенсивности, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. Заподозрен туберкулез, поставлена проба Манту с 2 ТЕ, реакция – инфильтрат диаметром 18 мм с везикуло-некротическим компонентом. МБТ в мокроте не обнаружены. В 15 лет ревакцинирован, есть рубец 3 мм.

1.Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте его.

2 Какие исследования следует еще выполнить?

3 Объясните причину полиартрита.

4.Какие диагностические ошибки допустил врач при первом обращении больного?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №12

1.Первичный туберкулезный комплекс нижней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-) Диагноз поставлен на основании:

-отсутствии эффекта от неспецифичесой терапии;

-лимфотропности (вовлечение в процесс периферических и внутригрудных лимфатических узлов;

-данных туберкулинодиагностики (реакция по пробе Манту с 2ТЕ — 18мм.);

- результатов рентгенологического исследования (первичный легочный аффект в 9-10 сегментах правого легкого, гиперплазия регионарных лимфатических узлов.

2.Томографическое исследование органов грудной клетки (через корень), исследование мокроты (мазка с задней клетки глотки на МБТ).

3. Параспецифическая реакция, свойственная первичному туберкулезу.

4. Не выполнен клинический минимум на туберкулез.

ЗАДАЧА № 13

Больная М. 27 лет поступила в стационар с жалобами на общую слабость, утомляемость, небольшой кашель с мокротой, боль в грудной клетке, субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что 2,5 года тому назад установлен диагноз системной красной волчанки с рентгенологически определяемым усилением легочно-сосудистого рисунка и деформацией его по сетчатому типу. На протяжении этих лет проводилось лечение преднизолоном на фоне аминохинолиновых препаратов, аскорбиновой кислоты, витаминами группы В, симптоматических средств. В течение последних 2,5 лет рентгенологическое обследование не проводилось. Контакт с больным туберкулезом не установлен. В правом легком на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются среднепузырчатые звонкие влажные хрипы. Гемограмма: лейкоциты 9,4х10⁹/л, п/я-13%, СОЭ-21 мм/час. В мокроте обнаружены МБТ. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – инфильтрат 17 мм. Рентгено-томографически определяется уменьшение в объеме верхней доли правого легкого и небольшое смещение трахеи и средостения вправо. На уровне 1-П ребер определяется кольцевидная тень неправильной формы с широкой стенкой 3х4 см. В средних отделах обоих легких определяются очаговые тени различной величины и интенсивности.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ №13

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+). Диагноз поставлен на основании:

-присутствия симптомов интоксикации;

-принадлежности к группе риска по развитию туберкулеза (системная красная волчанка);

-отсутствия систематического рентгено-флюорографического исследования;

-данных физикального исследования;

-изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ);

-наличия бактериовыделения;

-повышенной чувствительности к туберкулину;

-результатов рентгенологического исследования (уменьшение верхней доли в объеме, смещение трахеи и органов средостения вправо, кольцевидная тень с широкой стенкой, очаги обсеменения в обоих легких).

2.С инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада.

3.Для инфильтративного туберкулеза легких не свойственна описанная выше рентгенологическая картина

ЗАДАЧА № 14

У больного Б., 40 лет, патологические изменения в легких выявлены при очередном профилактическом флюорографическом обследовании на производстве. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. При дообследовании рентгенотомографически в области верхушки на уровне 1 межреберья справа на фоне усиленного легочного рисунка определяются немногочисленные, различные по величине и форме (от 3 мм до 1 см в диаметре) мало интенсивные пятнистые тенеобразования с расплывчатыми контурами, расположенные изолированно друг от друга, а также местами сливающиеся между собой в более крупные конгломераты. Гемограмма: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я-13%, л-16%, СОЭ-16 мм/час. В промывных водах бронхов и желудка МБТ не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ папула диаметром 12 мм. Поставлен диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-).

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №14.

1.Клиническая форма туберкулеза определена неправильно. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли справа, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

-эпиданамнеза;

-данных рентгендиагностики (синдром легочного инфильтрата в результате слияния очагов в конгломераты);

-данных туберкулинодиагностики - тубинфицирование;

- изменений в гемограмме(умеренный лейкоцитоз,палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ).

2.С очаговым туберкулезом легких.

3.Для очагового туберкулеза не свойственно наличие конгломератов, как результата слияния очагов. Это уже переход в другую клиническую форму, а именно, инфильтративный туберкулез легких.

ЗАДАЧА № 15

Больная Р., 40 лет, обрубщица литейного цеха. Два года назад появилась боль в грудной клетке, одышка, сухой кашель. Последние шесть месяцев беспокоит слабость, повышенная потливость по ночам, субфебрильная температура. Похудела на 4 кг. Перкуторно в легких справа от верхушки до половины лопатки легочный звук укорочен, над нижними отделами – с тимпаническим оттенком. Дыхание под правой лопаткой жесткое, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы. Гемограмма: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я-12%, л-14%, СОЭ-28 мм/час. МБТ в мокроте не обнаружены. Рентгенограмма легких: в средних и нижних полях множественные однотипные очаговоподобные тени 2-4 мм, в верхних отделах на фоне усиленного легочного рисунка единичные очаговые тени средней интенсивности. Справа в верхней доле интенсивное, гомогенное затемнение 5х7 см, неправильной формы, нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Корни легких расширены, уплотнены. Реакция на пробу Коха с 20 ТЕ – инфильтрат 25 мм, повышение температуры на 1⁰, головная боль. В анализе крови увеличение п/я на 6%, СОЭ на 10мм/час.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №15

1.Силикотуберкулома, фаза инфильтрации, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

-профессионального анамнеза (обрубщица в литейном цехк);

-жалоб со стороны органов дыхания;

-интоксикационного синдрома;

- данных физикального обследования;

- изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ);

- результатов рентгенологического исследования;

- положительной пробы Коха, подтверждающей активность туберкулезного процесса.

ЗАДАЧА № 16

Больной В. 35 лет, в течение двух недель беспокоят боли в горле при глотании, охриплость голоса, кашель с мокротой, слабость, повышение температуры тела до 38⁰С. Ларингологом диагностирован туберкулез гортани. Рентгенологически в обоих легких в верхних и средних отделах симметрично на фоне петлисто-сетчатого рисунка выявлены множественные очаги различной величины и интенсивности (от высокой до малой). Очаги местами сливаются, образуя крупные конгломераты. В 1 межреберье с обеих сторон определяются тонкостенные полости диаметром до 2 см. Нижние отделы легких повышенной прозрачности. Корни легких подтянуты кверху. Гемограмма: лейкоциты 12х10⁹/л, п/я-15%, л-12%, мон-10%, СОЭ-40 мм/час. Анализ мочи без патологических изменений. В мокроте методом флотации обнаружены МБТ. Диагностирован диссеминированный туберкулез легких (подострый) в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Туберкулез гортани.

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3.кажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №16

1.Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада (хроническое течение), МБТ (+). Туберкулез гортани. Диагноз поставлен на основании:

-жалоб;

- данных рентгенологического и бактериологического исследования;

изменений в гемограмме, указывающих на активность процесса.

2.С диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада (подострым), МБТ (+), фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в фазе инфильтрации, МБТ (+).

3.Для подострого течения диссеминированного туберкулеза легких не характерны фиброз, подтянутость корней легких, разные по интенсивности очаговые изменения в легких.

Принципиальных отличий от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких нет.

ЗАДАЧА №17

Больная Т 27 лет, находилась ИТУ, где лечилась по поводу туберкулеза легких. Страдает наркоманией, гепатит С, В-20. После освобождения в противотуберкулезном диспансере не наблюдалась. Заболела остро: повысилась температура до 38⁰С, появился озноб, ночные поты, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышка, тошнота, рвота. За врачебной помощью не обращалась. Гемограмма: лейкоциты 11х10⁹/л, эозинофилы-2%, нейтрофилы-61%, п/я-13%, лимфоциты -8%, моноциты -12%, СОЭ-28 мм/час. Реакция Манту 2 ТЕ – отрицательная. В мокроте МБТ не обнаружены. Рентгенологически по всем легочным полям определяются множественные очаговые тени до 4 мм в диаметре без тенденции к слиянию, гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов справа, в проекции 1-2 сегментов правого легкого плотные очаги.

1.Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза и неспецифического заболевания легких следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №17

1.Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-). Диагноз выставлен на основании:

-эпиданамнеза (предполагаемый контакт с больным открытой формой туберкулеза в ИТУ);

-жалоб (повышение температуры тела, ночные поты, слабость), свидетельствующих о присутствии интоксикации и заболевании бронхолегочной системы (кашель);

-неблагоприятный фон (ВИЧ, наркомания, гепатит С), способствующие распространению туберкулезной инфекции гематогенным путем;

-данных физикального исследования (укорочение перкуторного звука над областью поражения;

-изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ);

2.С другими оппортунистическими инфекциями (пневмоцистной пневмонией).

3.Характерная для диссеминированного туберкулеза рентгенологическая картина на фоне остаточных изменений после ранее перенесенного более ограниченного процесса туберкулезной этиологии.