Тема 4. Ранний детский аутизм. Проблемы диагностики и психокоррекции дисгармоничного развития при раннем детском аутизме

1. Ранний детский аутизм (РДА) рассматривается как один из наиболее тяжелых видов эмоциональной патологии. Общепринятыми клиническими критериями этого синдрома являются нарушения эмоциональных связей ребенка с близкими взрослыми, стереотипность поведения, боязнь изменчивости среды, а также своеобразное речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981; В. В. Лебединский и др., 1990; К. С. Лебединская, О. С. Никольская, 1991).

Первое описание РДА принадлежит Л. Каннеру (1943), который обобщил данные своих многолетних наблюдений за группой детей, психическое развитие которых существенно отличалось от развития детей с известными формами психического дизонтогенеза. Для них были характерны "экстремальное одиночество" со стремлением к стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерность движений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.

История последующего изучения данной проблемы содержит многочисленные попытки разных авторов выделить основные причины, определяющие развертывание данной картины дисгармонического развития. Прежде всего необходимо упомянуть так называемые психогенные теории, которые в качестве основной причины аутизма рассматривали определенные психологические особенности родителей (M.Klein, L.Kanner и др.). Наиболее разработанная психогенная психоаналитическая концепция принадлежит B. Bettelheim (1967). По его мнению, аутизм как дисгармония развития личности ребенка происходит в условиях подавления его психической активности и эмоционального поведения "холодной или авторитарной" матерью.

В настоящее время является общепризнанным, что это нарушение развития не психогенно, а обусловлено особой биологической дефицитарностью ребенка. Большинство специалистов, работающих с такими детьми, утверждают, что потребность в общении у них исходно не нарушена. В одной из последних работ, обобщающих особенности подхода к диагностике и коррекции развития детей с РДА, О. С. Никольская пишет: "Проблема не в

том, что они не хотят, а в том, что не могут взаимодействовать с людьми. Но если для клиницистов центральное место среди феноменов синдрома традиционно занимает врожденная неспособность к установлению аффективного контакта с другими людьми, то опыт психологических исследований и практики психокоррекции говорит скорее о более широкой неспособности таких детей к развитию взаимодействия с окружающим миром" (М., 2000. - С. 7).

2. В психологической структуре этого клинического синдрома в качестве первичного (обусловленного биологической дефицитарностью) нарушения рассматривается стойкое сочетание двух факторов: нарушение активности и снижение порога аффективного дискомфорта во взаимодействии со средой. Нарушение активности проявляется у аутичных детей в многообразных формах: как явная недостаточность психического тонуса (общая вялость, пассивность), или как нарушение распределения активности, как неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, как неспособность выстраивать адаптивное поведение, особенно в ситуациях новизны. Снижение порога аффективного дискомфорта в контактах со средой проявляется у таких детей не только в простых формах сенсорного восприятия (сверхсильные реакции на звуки, запахи, свет, прикосновения и пр.). Для аутичного ребенка характерны также длительные фиксации на неприятных впечатлениях, множественные ограничения, страхи, тенденция к быстрому пресыщению даже приятными впечатлениями и резкой смене настроения.

В качестве вторичных проявлений данного нарушения развития рассматриваются аутизм как отгороженность от мира, как постоянное приближение и ускользание от контакта (в отдельных случаях вплоть до активного негативизма) и выраженная стереотипность как стремление к сохранению привычного постоянства в окружающем мире, к усвоенному и понятному однообразию. Существенные изменения в окружающей среде, как правило, вызывают у ребенка панику и неминуемо ведут к дезадаптации.

В условиях нарушения активности и высокого дискомфорта у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Они заглушают дискомфорт и страхи ребенка и поддерживают минимум психического тонуса и активности. Особые усилия в 80-90-е годы XX в. были направлены на изучение специфики психического дизонтогенеза детей с аутизмом (L. Wing, E. Ornitz и др.). Поиск первопричин и логики дизонтогенеза позволил выявить множественные трудности развития такого ребенка - их "первазивный" (всепроникающий) характер. Как основные в разное время рассматривались и сенсомоторные, и речевые проблемы, сложности кодирования информации, трудности символизации и понимания подтекста, переноса навыков. В последнее время когнитивные проблемы переработки информации, организации взаимодействия с миром

начинают рассматриваться в тесной связи с трудностями аффективного развития (В. В. Лебединский, 1990; О. С. Никольская, 1985, 2000). Выдвигается предположение, что когнитивные трудности у детей с РДА могут определяться не столько недостаточностью отдельных психических функций, сколько дисбалансом, асинхронией их развития (В. В. Лебединский, 1985).

3. Вместе с тем при общем типе искаженного развития аутичные дети могут значительно различаться между собой. Существуют различные типичные паттерны поведения таких детей. В рамках этих паттернов складывается характерное для каждого типа единство доступных ребенку средств активного контакта со средой, взаимодействия с людьми и развиваемых ребенком способов защиты и аутостимуляции.

Дети 1-й группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольного поведения. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому ("лицо принца"). Кажется, что их главной целью является сохранение покоя, и поведение их полностью определяется задачами самосохранения. Они имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Дети 2-й группы осуществляют "самый первый шаг" в построении активных отношений со средой, хотя они активно отвергают окружающий мир ("тираны семьи"). Этим детям доступно активное взаимодействие со средой лишь в рамках немногих освоенных ими стереотипов (и в форме стереотипных действий и высказываний). Среди других детей они кажутся наиболее страдающими, часто проявляют физический дискомфорт, весьма отягощены страхами. Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе.

У детей 3-й группы аутизм проявляется как захваченность собственными переживаниями ("захваченные энтузиасты"). Характерной формой аутостимуляции этих детей является воспроизведение ситуаций пережитого и отчасти преодоленного страха (или дискомфорта). Взаимодействие такого ребенка с миром строится как развертывание собственной программы (моторной и речевой), организуемой только в форме монолога, без адресованности ее другим людям. Реальная адаптация таких детей в жизни значительно более успешна, чем в случае двух предыдущих групп.

Дети 4-й группы характеризуются сверхтормозимостью. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. У этих детей имеется большая зависимость от матери по типу эмоционального симбиоза, с постоянным аффективным "заражением"

от нее ("висящие на матери дети"). Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в ряде случаев - обучаться в ней и без предварительной специальной подготовки.

4. Накопленный опыт работы с данным типом нарушенного развития свидетельствует о том, что подобного ребенка нельзя просто вылечить с помощью медикаментозной терапии; надежды родителей и специалистов начинают все более связываться с коррекционной работой психолога и педагога, с выявлением особых образовательных потребностей таких детей и с поиском обходных путей для реализации их психического развития. Накапливается опыт коррекционной работы, показывающий, что продвижение в активизации и усложнении взаимодействия с миром зависит от развития аффективных механизмов - характерных типов переживаний, определяющих мироощущение ребенка, его способы взаимодействия с окружающим и стабилизации внутренних аффективных процессов.

Основные понятия: аутизм и стереотипии, психогенные теории, отрешенные дети ("лицо принца"), отверженные дети ("тираны"), "захваченные энтузиасты", тревожные ("висящие на матери"), синдром растерянности матери, холдинг-терапия.

Задания для самостоятельной работы

1. Подготовьте реферат книги К. С. Лебединской и О. С. Никольской "Диагностика раннего детского аутизма" (М., 1991). Внимательно изучите диагностическую карту, приведенную в конце книги. Прокомментируйте ее.
2. Опираясь на литературные источники, посвященные изучению детей с РДА, ответьте на вопрос: "В чем специфика аффективных нарушений аутичных детей?"

Вопросы для обсуждения

1. Специфические трудности сбора анамнеза развития ребенка с РДА.
2. Проблемы дифференциальной диагностики РДА от детей с недоразвитием интеллекта и речи.
3. Особенности построения взрослым эмоционального контакта с аутичным ребенком.

ЛИТЕРАТУРА

• Лебединская К. С., Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. - М., 1991.
• Лебединский В. В., Никольская О. С. и др. Эмоциональные расстройства в детском возрасте и их коррекция. - М., 1990.
• Никольская О. С. Аффективная сфера человека: Взгляд сквозь призму детского аутизма. - М., 2000.
• Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок: Пути помощи. - М., 1997.

Тема 5. Регрессия развития как вариант психического дизонтогенеза

1. Определение регрессии в парадигме психического дизонтогенеза состоит в следующем: "Регрессия - это дизонтогенез, связанный с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования, что затрудняет дальнейшее созревание незрелых структур и функций... Он представлен нарушением навыков опрятности (энурез, энкопрез), патологическими привычными действиями (сосание пальцев, грызение ногтей, раскачивание тела и головы, выдергивание волос, мастурбация), избирательной немотой (отказ от речи на уроках в школе), "заиканием развития", психомоторной гиперактивностью, патологическими страхами и фантазиями, навязчивыми и истерическими симптомами" (Психокоррекция: Теория и практика / Составители Ю. С. Шевченко, В. П. Добридень, О. Н. Усанова и др. - М., 1995). То есть регрессия - это снижение или возврат функции на более ранний возрастной уровень. Она может быть обнаружена, например, в случае соматического заболевания (ребенок перестает ходить, у него нарушаются навыки опрятности и т. п.). Регрессии могут быть подвергнуты и функции достаточно сформированные (ребенок, потерявшийся в магазине, начинает заикаться). В отличие от регрессии, когда речь идет о распаде психики (функции, личности), то имеют в виду не снижение на более ранний возрастной этап, а грубые нарушения, дезорганизацию или выпадение.

2. В отличие от медицинской парадигмы в психологической литературе в отношении понятия "регрессия"наиболее ярко выражена точка зрения А. Фрейд (Норма и патология детского развития, 1965). Говоря о трудностях адаптации ребенка к дошкольному учреждению, А. Фрейд подчеркивает, что "ни один ребенок не может постоянно и при любых обстоятельствах сохранять свое лучшее поведение или свои лучшие достижения" (А. Фрейд, 3. Фрейд. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. - СПб., 1997. - С. 275). То есть спады, или регрессии, в поведении ребенка, понимаемые как возвратное движение в психике, она считает нормальным явлением. И добавляет: "При более близком рассмотрении легко убедиться, что ни одна область детской жизни не избегает случайной регрессии: ни функции Я, такие, как овладение двигательной сферой, проверка реальности, синтетическая функция и язык, ни овладение сжимающими мышцами - сфинктером, ни вторичные мыслительные процессы и фобическая защита, ни элементы социального приспособления, ни качества СВЕРХ-Я, такие, как честность, справедливость и т. д. В каждом отдельном из этих отношений детское поведение ненадежно; способность, которая до определенного времени существует или достигает некоторой высоты, может в следующее мгновение исчезнуть или значительно уменьшиться. Такие регрессивные проявления даже более нормальны, чем их противоположность"

(Там же. - С. 279). Нормальное детское развитие, в понимании А. Фрейд, "идет не скачками, а шаг за шагом, вперед и снова назад, с прогрессивными и регрессивными процессами в их постоянном чередовании" (Там же. - С. 280).

3. В книге "Психокоррекция: Теория и практика (М., 1995) (глава "Коррекция патологических привычных действий у детей") дается подробный разбор таких видов регрессивного поведения, как длительное сосание пальца ребенком, раскачивание головой и телом (яктация), кусание обгрызание и жевание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания). Автор этой главы, Ю. С. Шевченко, собрал большой клинический материал по указанным видам регрессий и описал психологические механизмы чрезмерной фиксации и их преодоления при направленной коррекционной работе.

В качестве одной из причин фиксации автор рассматривает прежде всего внутрисемейную эмоциональную депривацию ребенка, т. е. ограничение или невозможность удовлетворения им жизненно важных потребностей (в первую очередь потребности в эмоциональном контакте ребенка с близкими взрослыми). Поэтому одной из первых задач психокоррекционной работы является вскрытие тех неблагоприятных ситуаций (условий) в окружении ребенка, которые вызывают, сохраняют и укрепляют такие проявления. Сюда относятся нормализация режима сна и кормления ребенка, формирование разнообразных форм взаимодействия взрослых с ребенком, активизация общения в периоды бодрствования и отдыха. Опираясь на значение ранних (тактильных) форм контакта, взрослые должны стимулировать и развивать более высокие уровни эмоциональной регуляции и соответствующие им формы активности ребенка. Особое значение автор отводит приемам ритмической стимуляции, подвижным играм, народным и ритуальным танцам, бихевиоральной терапии.

4. В качестве яркой иллюстрации одного из вариантов регрессии (трихотилломании) и ее последовательного преодоления в процессе игровой терапии можно привести пример из книги Г. Л. Лэндрета "Игровая терапия: Искусство отношений" (М., 1994). В главе 14 этой книги "Дети в игровой терапии" есть подраздел "Случай 1: Нэнси в игровой терапии", где речь идет о содержании игровых сеансов с четырехлетней девочкой Нэнси, которая по причине навязчивых действий с волосами была лысой, и о динамике изменения ее состояния по ходу игровых сеансов (С. 271 - 280).

5. С другими формами регрессий в развитии детей можно познакомиться в книге М. И. Буянова "Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков" (М., 1995).

Основные понятия: регрессия развития, распад психики, патологические приобретенные действия, энурез, энкопрез, аутопсихотерапия.

Задания для самостоятельной работы

1. По материалам предыдущих лекций и семинаров подготовьте ответ на вопрос, что такое эмоциональная депривация и какую роль она может играть в возникновении регрессивных вариантов развития.
2. В книге А. Фрейд "Норма и патология детского развития" (любое издание) имеется большой раздел, посвященный регрессиям у детей (в главе 3 "Нормальное детское развитие (масштабы и оценка)". Законспектируйте эту часть главы. Подготовьте ответ на вопрос, как автор понимает "инстинктивные регрессии", "Я-регрессии", "функциональные регрессии". Чем они отличаются между собой?
3. Как А. Фрейд определяет нормальное детское развитие? Сравните ее определение с определением Л.С.Выготского, В.И.Слободчикова, В. Т. Кудрявцева.

Вопросы для обсуждения

1. Понятия "регрессия" и "распад" психики.
2. Инстинктивно-врожденные предпосылки появления и закрепления ППД.
3. Нарушения системы "мать - дитя" как основное условие возникновения ППД.
4. Коррекционное значение игр с водой, песком и другими материалами.

ЛИТЕРАТУРА

• Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. - М., 1995.
• Зейгарник Б. В, Братусь Б. С. Очерки по психологии аномального развития личности. - М., 1980 (Очерк 111 "О соотношении распада и развития психики").
• Лосева В. К., Луньков А. И. Психосексуальное развитие ребенка. - М., 1995.
• Шевченко Ю. С. Коррекция патологических привычных действий у детей // Психокоррекция: Теория и практика. - М., 1995.