Раздел 3. Кардиология

Код МКБ X	Диагноз	Объем медицинской помощи	Тактика
I50.1	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) - при систолическом АД > 90 мм рт ст. - при сохранении САД > 150 мм рт.ст. - при систолическом АД < 90 мм рт ст.	• ЭКГ (ЭКП) • Придать положение с высоко поднятым изголовьем • Оксигенотерапия: от ингаляции O₂ через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%) - Изосорбида динитрат или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно инфузия 5 мкг/минуту (см. «Приложение 12») - Фуросемид 40 - 80 мг в/венно болюсом При психомоторном возбуждении: - Морфин до 10 мг в/венно, дробно - Уапидил 12,5 - 25 мг в/венно - Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 3 - 15 мкг/кг/мин. или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг/мин. (см. «Приложение 1, 2, 8, 9»)	1. Госпитализация 2. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом 3. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе -актив в ЛПУ или ОКМП
I50.0	Хроническая сердечная недостаточность - при отсутствии гипотонии - при гипотонии - при развитии сердечной астмы	- Фуросемид 40 - 80 мг в/венно болюсом - Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 3 - 15 мкг/кг/мин. или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг/мин (см. «Приложение 1, 2, 8, 9») См. подраздел данного раздела «Острая левожелудочковая недостаточность» стр. 39.	1. Актив в ЛПУ 1. Актив в ЛПУ 2. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведённой терапии Транспортировка на носилках. 3. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе -актив в ЛПУ или ОКМП 1. Актив в ЛПУ 2. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведённой терапии
I10 I15	Гипертоническая болезнь (вне криза) - приХПН, беременности - при повышении САД не более чем на 20 мм рт.ст. от привычного - при повышении САД более чем на 20 мм рт.ст. Гипертонический криз неосложненный: - при тахикардии - при ХПН - при беременности - связанный с отменой Клонидина Гипертонический криз осложнённый: - энцефалопатией - острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отёк лёгких) - расслаивающей аневризмой аорты	Противопоказан: нифедипин короткого действия (кроме беременных) Противопоказаны: ингибиторы АПФ и мочегонные • Не требует антигипертензивной терапии См. подраздел данного раздела «Гипертонический криз неосложнённый» стр. 40 • ЭКГ (ЭКП) Снижать АД в течении 3 - 4-х часов не более чем на 25% Задача СМП: начать постепенное снижение АД - Каптоприл 12,5 - 25 мг или Моксонидин 0,4 мг сублингвально или Эналаприлат 1,25 мг в/венно • Контроль АД после начала лечения через 20 минут При отсутствии положительной динамики у лиц моложе 60 лет при отсутствии ИБС и инсульта в анамнезе -Урапидил 12,5 - 25 мг в/венно - Метопролол 12,5 - 25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний) - Моксонидин 0,4 мг сублингвально - Нифедипин 10 мг внутрь - Клонидин 0,1 мг в/венно См. раздел «Неврология» стр. 47 См. подраздел данного раздела «Острая левожелудочковая недостаточность» стр. 38 См. подраздел данного раздела «Расслаивающая аневризма аорты» стр. 47	1. Актив в ЛПУ 1. Актив в ЛПУ или ОКМП 2. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведённой терапии Транспортировка на носилках. 3. При отказе актив в ЛПУ или ОКМП 1. Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом 2. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе -актив в ЛПУ или ОКМП

I47 I44 I45.9	Тахиаритмии: - синусовая тахикардия - экстрасистолия (в том числе желудочковая, в том числе частая и парная) - неустойчивые (менее 30 секунд) пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 120 мсек (тахикардии с узким комплексом): - неосложнённые - осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными болями QRS > 120 мсек (тахикардии с широким комплексом) - неосложнённые - осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт ст), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными болями Мерцательная аритмия: - пароксизм давностью менее 48 часов -при отсутствии в анамнезе ИБС САД > 160/80 мм рт. ст. и QRS < 120 мсек - пароксизм давностью более 48 часов - при тахисистолии без признаков сердечной недостаточности - при тахисистолии с признаками сердечной недостаточности - пароксизм, осложнившийся гипотонией, отёком лёгких или затяжным ангинозным приступом - устойчивая или постоянная форма мерцательной аритмии: - отсутствие симптоматики - ангинозный приступ - нарастание сердечной недостаточности и развитии сердечной астмы Брадиаритмии (ЧСС < 50 в 1 минуту) - при ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС - при ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике -при ЧСС < 40 в 1 минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС	• ЭКГ (ЭКП) • Не требует лечения на догоспитальном этапе • Не требует лечения на догоспитальном этапе • Не требует лечения на догоспитальном этапе • Вагусные пробы При отсутствии эффекта - Верапамил 5 - 10 мг в/венно - Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно • Премедикация для ЭИТ - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или предпочтительнее - Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригады АиР) • Электроимпульсная терапия! - Амиодарон 150 - 300 мг в/венно струйно При отсутствии эффекта на фоне в/венного капельного введения Амиодарона 300 - 600 мг • Премедикация для ЭИТ - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно - Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригады АиР) • Электроимпульсная терапия! • На фоне внутривенного струйного введения: - Амиодарон 150 - 300 мг в/венно - Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно • Премедикация для ЭИТ - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или предпочтительнее - Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригады АиР) • Электроимпульсная терапия! • ЭКГ (ЭКП) - Амиодарон 150 - 300 мг в/венно или Метопролол 5 мг в/венно - Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно При отсутствии эффекта: - Амиодарон 300 - 600 мг в/венно капельно - Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно - Прокаинамид 1000 мг в/венно в течение 20 минут • Не стремиться купировать приступ - Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно - Метопролол 12,5 - 25 мг внутрь или 5 мг в/венно или при наличии противопоказаний Верапамил 5 мг в/венно - Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно - Дигоксин 0,25 мг в/венно При сохраняющейся тахисистолии, несмотря на медикаментозную терапию (ЧЖС более 140 в минуту): • Премедикация для ЭИТ - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или предпочтительнее - Пропофол 2,0 - 2,5мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригады АиР) • Электроимпульсная терапия! - Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно • На догоспитальном этапе лечение не требуется - Метопролол 5 мг в/венно - Дигоксин 0,25 мг в/венно См. подраздел данного раздела «Острая левожелудочковая недостаточность» стр. 38 • ЭКГ (ЭКП) • На догоспитальном этапе лечение не требуется • Отменить все препараты, урежающие ритм - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно При отсутствии эффекта: • Временная кардиостимуляция	1. Актив в ЛПУ 1. Госпитализация. Транспортировка на носилках 1.Актив в ЛПУ 2. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведённой терапии Транспортировка на носилках. 3. При отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Госпитализация Транспортировка на носилках. 2. При отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Госпитализация Транспортировка на носилках. 2. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП 1. Актив на «03» через 2 часа без предложения госпитализации при некупированном «привычном» пароксизме на квартире 2. Госпитализация с актива в случае продолжающегося пароксизма фибрилляции предсердий Транспортировка на носилках 3. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП 1. Госпитализация через приёмное отделение Транспортировка на носилках. 2. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП 1. Актив в ЛПУ 2. Госпитализация только при неэффективной терапии Транспортировка на носилках. 3. При отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Госпитализация в кардиоблок 2. При отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Актив в ЛПУ 1. Актив в ЛПУ 2. Госпитализация только при неэффективной терапии Транспортировка на носилках 3. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП 1. При синусовой брадикардии или AV блокаде I степени- актив в ЛПУ 1. Госпитализация при синоатриальной блокаде или AV блокаде II-III степени. 2. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП 1. Госпитализация 2. При отказе - вызов бригады АиР 1. Вызов бригады АиР для установки временного ЭКС 2. Госпитализация Транспортировка на носилках. 3. При отказе от госпитализации -актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП
I21 I22	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный) - при боли - при транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ - при невозможности в течении 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст < 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ	• ЭКГ (ЭКП) - Ацетилсалициловая кислота 250 - 350 мг внутрь - Нитроглицерин 0,4 мг спрей или Изосорбида динитрат спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта - Морфин до 10 мг в/венно, дробно - Клопидогрел 600 мг или Тикагрелор 180 мг внутрь • Тромболитическая терапия - Клопидогрел 300 мг внутрь, больным старше 75 лет - 75 мг - Гепарин натрия 60 МЕ/кг в/венно, не более 4000 МЕ или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно	1. Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного ЧКВ в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному Транспортировка на носилках. 2. При отказе от госпитализации -актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП
I23.8 I23.8 R57.0	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, (осложненный) А) Нарушения сердечного ритма Тахиаритмии - без нарушения гемодинамики - с нарушениями гемодинамики Брадиаритмии: - без нарушений гемодинамики и ЧСС > 40 в минуту - без нарушений гемодинамики и ЧСС < 40 в минуту - при нарушениях гемодинамики Б) Отёк лёгких - при САД > 90 мм рт ст - при САД < 90 мм рт ст С) Кардиогенный шок	См. подраздел данного раздела: «Острый инфаркт миокарда неосложненный» • На догоспитальном этапе лечения не требуют • Премедикация для ЭИТ - Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или предпочтительнее - Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригады АиР) • Электроимпульсная терапия! • На догоспитальном этапе лечения не требуют - Атропин 0,5-1 мг в/венно - Атропин 0,5-1 мг в/венно • Временная кардиостимуляция для бригад АиР • Придать положение с высоко поднятым изголовьем • Оксигенотерапия: от ингаляции O₂ через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%) - Фуросемид 40 - 80 мг внутривенно болюсом - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 мг/час См. подраздел данного раздела «Кардиогенный шок» стр. 45 • ИВЛ/ВВЛ (см. «Приложение 14») • При отсутствии признаков отёка лёгких: - Натрия хлорид 0,9% - 400 мл в/венно струйно 20 мл в минуту - Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 - 15 мкг/кг/мин. или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг/мин (см. «Приложение 1, 2, 8, 9»)	1. Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства (ЧКВ) в максимально короткий срок первой же бригадой прибывшей к больному 2. При отказе от госпитализации -актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе -актив в ЛПУили ОКМП 1. Актив в ЛПУ 2. Вызов бригады АиР только при брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей проведение временной электрокардиостимуляции 3. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства (ЧКВ) в максимально короткий срок первой же бригадой прибывшей к больному. 2. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП 1. Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства (ЧКВ) в максимально короткий срок первой же бригадой прибывшей к больному. 2. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП
I20.0 I21	Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже на госпитальном этапе) - при ангинозном приступе - при рецидиве болей - при нарушениях гемодинамики или аритмиях	• ЭКГ (ЭКП) - Ацетилсалициловая кислота 250 - 350 мг внутрь - Клопидогрел 300 мг или Тикагрелор 180 мг внутрь - Гепарин натрия 60 МЕ/кг в/венно, не более 4000 МЕ или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно - Метопролол 12,5 - 25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний) - Нитроглицерин 0,5 мг или Изосорбида динитрат спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта • Начать инфузию Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 мг/час (см. «Приложение 12») При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/венно дробно См. подраздел данного раздела «Осложнения при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST» стр. 44	1. Госпитализация Транспортировка на носилках 2. При отказе от госпитализации - актив на «03»через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП
I26	Тромбоэмболия легочной артерии - при развитии шока	• ЭКГ (ЭКП) • Оксигенотерапия: от ингаляции через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%) - Гепарин натрия 60 МЕ/кг в/венно, (максимум 4000МЕ) или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно См. подраздел данного раздела «Кардиогенный шок» стр. 46	1. Госпитализация Транспортировка на носилках. 2. При отказе от госпитализации - актив на «03»через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП
I71.0	Расслаивающая аневризма аорты - при болевом синдроме	• ЭКГ (ЭКП) • Поддержание медикаментозной гипотонии (САД на уровне не выше 90 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии): - Изосорбида динитрат или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно от 5 мг/час (См. «Приложение 12») - Эсмолол 0,5мг/кг до достижения эффекта под постоянным контролем АД или Метопролол 5 - 15 мг в/венно, медленно - Морфин до 10 мг в/венно, дробно	1. Госпитализация Транспортировка на носилках. 2. При отказе от госпитализации - актив на «03»через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУили ОКМП