Содержание занятия

Разбор курируемых больных должен проходить на примере 3-4 больных. Для микрокурации используют больных, заболевания которых позволяют акцентировать отдельные моменты клинического течения, диагностики, тактического решения и т. п.

Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

-особенности диагностики и дифференциальной диагностики различных форм панкреатита и его осложнений;

-объем консервативного лечения, необходимый для конкретного случая и критерии эффективности проводимой терапии.

-наличие показаний к операции (оценка эффективна лечения, указание на патологию желчных путей, нарасти симптомов интоксикации и перитонита, неясный диагноз, развитее осложнений).

Куратор у постели больного приводит жалобы, данные анамнеза и клиники заболевания, отмечая сроки появления первых симптомов, их связь с приемом алкоголя, острой, жирной пищи, наличие подобных приступов в прошлом, указания на хронический алкоголизм, заболевания печени желчных путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Куратор сообщает данные специальных методов обследования.

Один из слушателей формулирует диагноз, другой обосновывает тактику лечения и план обследования больного. Преподаватель вносит свои поправки, отмечает благоприятное течение болезни при отечной форме острого панкреатита, уточняет план дальнейшего обследования и лечения больного, отмечает возможность рецидива заболевания и пути его профилактики.

а) Разбор больного с жировым панкреонекрозом

Куратор докладывает историю заболевания больного, перенёсшего жировой панкреонекроз. Необходимо обратить внимание на те симптомы, которые позволяют отличить жировой панкреонекроз от отечной формы острого панкреатита. Он отмечает клинические и лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предположить и вовремя диагностировать наиболее вероятные осложнения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на более тяжелом течении заболевания по сравнению с отечной формой, возможность осложнений со стороны всего организма и со стороны пораженной железы, объясняет и уточняет принципы консервативного и оперативного лечения у больных этой группы, их объем, акцентирует внимание слушателей на диагностической ценности ультрасонографии для своевременного выявления местных осложнений и панкреонекроза.

б) Разбор больного с геморрагическим панкреонекрозом

Куратор докладывает историю заболевания больного, перенесшего геморрагический панкреонекроз; при этом обращает внимание на особенности клинического течения болезни, степень гемодинамических дыхательных и органных расстройств. Подчеркивает симптомы, характерные для этой формы заболевания, важность ангиографического и лапароскопического исследований в диагностике очагового и тотального панкреонекроза, отмечает необходимость длительного интенсивного лечения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на необходимости дифференцированного подхода к лечению больных геморрагическим панкреонекрозом с включением всех современных методов лечения (регионарная антиферментная и цитостатическая терапия, лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости, гипотермия, дренаж грудного лимфатического протока, эндоскопическая папиллотомия, гемосорбция, различные варианты операций). Преподаватель указывает на важность учета степени гиповолемии, водно-электролитных расстройств, тяжести циркуляторных и дыхательных нарушений, подчеркивает стадийность течения заболевания и принципы лечения в зависимости от стадии панкреонекроза (период циркуляторных расстройств, период органных нарушений, период гнойно-септических осложнений). В процессе дискуссии слушатели обосновывают правильность выбранного метода лечения у данного больного, обсуждают возможные показания к операции и ее варианты. Преподаватель уточняет показания к операции, указывает клинические и лабораторные критерии неблагоприятного прогноза заболевания.

в) Разбор больного с парапанкреатическим инфильтратом

Куратор докладывает историю болезни, обращая внимание на особенности клинического течения, сроки заболевания, удовлетворительное состояние больного. Слушатели осматривают больного, преподаватель помогает им определить границы, степень подвижности и плотности инфильтрата. Обсуждаются симптомы абсцедирования инфильтрата и тактика лечения этого осложнения, дискутируются принципы дифференциального диагноза (киста, опухоль, абсцесс, забрюшинная флегмона), а также показания к оперативному лечению и варианты операций. Преподаватель уточняет лечебную тактику, показания к операции и варианты вмешательств, применяемых в настоящее время.

В заключение преподаватель, основываясь на продемонстрированных клинических примерах, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения острого панкреатита, что позволяет улучшить результаты лечения даже при тяжелом течении заболевания.

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите 4 фермента, продуцируемых экзокринным аппаратом поджелудочной железы,

2. Какая ферментная система принимает участие в патогенезе гемодинамических нарушений при остром панкреатите?

3. Приведите клиническую классификацию острого панкреатита.

4. Назовите 3 основных метода инструментальной диагностики острого панкреатита.

5. Перечислите лапароскопические признаки панкреонекроза.

6. Перечислите системные осложнения острого панкреатита.

7. Перечислите экстракорпоральные методы детоксикации организма, применяемые при панкреонекрозе.

8. Перечислите 5 основных местных осложнений острого панкреатита

9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.

10. Назовите гнойные осложнения острого панкреатита.

11. Назовите 5 разновидностей оперативных вмешательств, применяемых при остром панкреатите

Эталоны

1. Липаза, трипсин, эластаза, амилаза.

2. Калликреин-кининовая система.

3. Отек, жировой некроз, геморрагический некроз.

4. Лапароскопия, ангиография, ультрасонография.

5. Бляшки стеатонекроза, выпот в брюшной полости серозного или геморрагического характера, отек и геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки.

6. Шок, острая дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис.

7. Перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, портогемосорбция.

8. Абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, аррозивные кровотечения, наружные и внутривенные свищи, ложная или истинная киста поджелудочной железы. 9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.

9. 1)Неэффективность консервативного лечения с сохраняющейся или нарастающей интоксикацией.

2)Указания на патологию желчных путей.

3)Неясность диагноза (невозможность исключить другую причину перитонита).

10. Абсцесс сальниковой сумки. Забрюшинная флегмона.

11. Дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

То же + оментопанкреатопекспя. Абдоминизацня поджелудочной железы. Резекция поджелудочной железы. Секвестрэктомия поджелудочной железы.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите показания к оперативному лечению геморрагического панкреонекроза в ранней фазе заболевания.

2. Назовите показания к оперативному лечению панкреонекроза в поздней фазе заболевания.

3. Назовите основные направления консервативной терапии острого панкреатита.

4. Каковы основные задачи при оперативном лечении острого панкреатита.

5. В чем состоит принцип декомпрессии желчных путей и панкреатических протоков в лечении панкреатита.

6. В чем заключается операция абдоминнзации поджелудочной железы.

7. В чем заключается операция секвестрэктомии поджелудочной железы.

8. Какие препараты целесообразно вводить в чревную артерию при панкреонекрозе.

9. Какова роль ультрасонографии в диагностике острого панкреатита.

Эталоны

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения; указания на патологию желчных путей; неуверенность в диагнозе.

2. Гнойные осложнения.

3. Борьба с болевым синдромом, борьба с шоком, предоставление "покоя" поджелудочной железе, уменьшение ферментемии в самой железе и на путях оттока от нее, профилактика гнойных осложнений, коррекция метаболических и органных расстройств.

4. Коррекция патологии желчных путей, и их декомпрессия, дренирование ложа поджелудочной железы и сальниковой сумки для обеспечения оттока панкреатического экссудата, удаление некротических очагов поджелудочной железы, дренирование гнойно-некротических затеков, отграничение некротического процесса с помощью сальника (иногда тампонов), промывание брюшной полости (лаваж-диализ).

5. Дренаж желчные путей приводит к снижению давления в билиопанкреатической системе, что снижает патологическую активацию ферментов в поджелудочной железе и предотвращает рефлюкс желчи в панкреатические протоки.

6. В отграничении зоны панкреонекроза от забрюшинной клетчатки с помощью сальника с целью предупреждения развития забрюшинной флегмоны.

7. В удалении некротически измененных тканей с аспирационным дренированием ложа поджелудочной железы.

8. Цитостатики, антиферменты, реополиглюкин, новокаин, компламин, гепарин.

9. Этот метод позволяет уточнить характер и объем поражения поджелудочной железы, а также лает информацию о состоянии желчных путей.