Содержание занятия

В общехирургические отделения чаще направляются больные с простыми свищами (интра- и транссфинктерными). Учитывая это, при изучении настоящей темы обычно планируется разбор одного больного и ситуационной задачи.

Разбор больного и решение ситуационной задачи должны дать возможность осветить следующие вопросы:

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

а) Разбор больного хроническим парапроктитом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, оценивает состояние больного, отмечает длительность заболевания, характер предшествующего лечения, частоту и выраженность обострения, характер и количество выделений из свищевого хода и прямой кишки. Акцентируется внимание на состоянии кожных покровов вокруг анального отверстия свищевого хода, его расстояние от сфинктера. Пальпаторно определяют состояние мягких тканей по ходу свища (рубцовые изменения).

Формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Под руководством преподавателя проводятся проба с красителем, зондирование свищевого хода, оцениваются результаты ректороманоскопии и фистулографии, устанавливается направление свищевого хода относительно сфинктера. Производится дифференциальный диагноз с эпителиальным копчиковым ходом, врожденными кистозными заболеваниями, хроническим остеомиелитом, актиномикозом параректальной клетчатки. Формулируется окончательный диагноз, показания к оперативному лечению, обосновывается характер, вмешательства. Намечается план ведения больного после операции.

Проводится обсуждение вопросов хирургической тактики при остром парапроктите. Своевременное и адекватное оперативное вмешательство при остром парапроктите является ведущим в профилактике развития параректальных свищей. Акцентируется внимание участников семинара на основных принципах оперативного лечения парапроктита (экстренная операция под общим обезболиванием - вскрытие и широкое дренирование гнойников с ликвидацией внутреннего отверстия свища прямой кишки), на основах послеоперационного ведения.

б) Решение ситуационной задачи на тему:

«Диагностика и лечение экстрасфинктерных параректальных свищей»

Больной, 42 года, поступил с жалобами на боли в заднем проходе, в перианальной области, наличие гнойных выделений из наружного свищевого отверстия.

Три года тому назад был эпизод заболевания, когда больной отметил резкие пульсирующие боли в области прямой кишки, температуру до 38°С, ознобы, слабость, продолжающиеся в течение 7 дней. Затем отмечены обильные гнойные выделения из прямой кишки, после чего состояние больного улучшилось. За медицинской помощью не обращался. С тех пор периодически, 5-7 раз в год, отмечает подобные явление, проходящие после обильного гнойного отделяемого из прямой кишки и свищевого отверстия в перианальной области.

Общее состояние удовлетворительное. При осмотре перианальной области - значительный рубцовый процесс, где отмечены два свищевых отверстия, болезненность. Пальцевое исследование прямой кишки: на правой стенке прямой кишки, на 9 часах на расстоянии 7 см от перианальной кожи имеются воронкообразное углубление, рубцовая деформация, болезненность. Тонус сфинктера сохранен. Зонд, введенный в один из свищевых ходов, идет параллельно прямой кишке.

На основании условие задачи формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования.

Обсуждаются методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей. Подчеркивается, что выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности (иссечение свища с ушиванием его культи с дозированной сфинктеротомией - операция А.Н.Рыжиха; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; иссечение свища с проведением лигатуры). Обсуждается вопрос предоперационной подготовки.

Разбор теоретических вопросов по теме

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

-анатомия клетчаточных пространств таза;

-этиология и патогенез хронического парапроктита;

-классификация хронического парапроктита;

-клиническая картина различных форм хронического парапроктита;

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-основные принципы ведения больных после операций по поводу хронического парапроктита.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Перечислите клинические стадии парапроктита.

2. Приведите классификацию острого парапроктита по локализации гнойника.

3. Приведите классификацию хронического парапроктита по отношению свищевого хода к сфинктеру.

4. Назовите основные клинические проявления острого парапроктита.

5. Перечислите наиболее существенные клинические проявления хронического парапроктита.

6. Укажите важнейшие диагностические методы обследования больных хроническим парапроктитом.

7. Каковы наиболее частые осложнения острого парапроктита?

8. Назовите наиболее частые осложнения хронического парапроктита,

9. Перечислите важнейшие принципы хирургического лечения острого парапроктита.

10.Назовите основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита.

Эталоны

1. Острым, инфильтративными, хроническими.

2. Подкожный, подслизистый, илеоректальный, пельвиоректальный.

3. Интрасфинктерный (подкожно-слизистый), транссфинктсрный, экстрасфинктерный.

4. Боль в области промежности, повышение температуры тела, общее недомогание.

5. Выделение гнойного отделяемого из наружного свищевого отверстия и из анального канала, периодическое образование гнойника в перианальной области.

6. Осмотр области промежности, пальпация перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и фистулография свищевого хода.

7. Флегмона малого таза, сепсис, частичная кишечная непроходимость.

8. Образование дополнительных наружных свищевых отверстии в области промежности, пектеноз анального канала, амилоидоз, озлокачествление свища.

9. Вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация внутреннего свищевого отверстия.

10.Иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование затеков в параректальном клетчаточном пространстве, ликвидация внутреннего свищевого отверстия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Определите патогенез хронического парапроктита (основные этапы заболевания, приводящие к образованию свища).

2. Назовите основные методы операции при остром парапроктите.

3. Перечислите принципы, на которых основывается выбор метода операции при хроническом парапроктите.

4. В чем заключается лечение инфильтративного парапроктита?

5. Каковы возможные исходы лечения инфильтративного парапроктита?

6. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику, при лечении хронического парапроктита.

7. Перечислите основные операции, применяемые при лечении хронического парапроктита.

8. Укажите возможные осложнения после операций по поводу парапроктита, возникающие в отдаленном периоде,

9. Укажите причины рецидивов у больных, оперированных по поводу хронического парапроктита.

10.Какова тактика хирурга при лечении больных хроническим парапроктитом и сочетании с недостаточностью анального сфинктера?

Эталоны

1. Инфицирование одной из анальных крипт, формирование ретенционной кисты, прорыв ее в параректальную клетчатку (острый парапроктит), прорыв гнойника на кожу промежности (хронический парапроктит).

2. Вскрытие и дренирование абсцесса в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование абсцесса с частичным ушиванием сфинктера, вскрытие и дренирование абсцесса с проведением лигатуры через внутреннее отверстие свища.

3. Локализация внутреннего отверстия свища, отношение свища к сфинктеру, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке.

4. Регуляция стула, противовоспалительное лечение (местное и общее), физиотерапия.

5. Излечение, формирование острого парапроктита или свища прямой кишки.

6. Эпителиальный копчиковый ход, пресакральное тератоидное образование, остеомиелит костей таза, распадающаяся опухоль анального канала.

7. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля), иссечение свища с ушиванием сфинктера, иссечение свища с проведением лигатуры, иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

8. Рецидив свища, недостаточность анального сфинктера, формирование грубого рубца в анальном канале, суживающего его просвет.

9. Не ликвидированное внутреннее отверстие свища, оставление неиссеченных разветвлений свища, недренированная гнойная полость в параректальной клетчатке.

10.Одномоментная ликвидация свища и восстановление целостности сфинктера, двухмоментное лечение: иссечение свища с последующей пластикой анального сфинктера.