Клиническая значимость изучаемой темы

Наряду с ростом продолжительности жизни населения развитых стран отмечается и значительное увеличение количества больных с облитерирующим атеросклерозом - наиболее частой причиной развития хронической ишемии конечностей.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. В результате изучения темы интерн (ординатор) должен знать:

- этиологию облитерирующих заболеваний артерий конечностей;

- симптомы хронической ишемии конечностей;

- классификацию хронической ишемии конечностей;

- варианты клинического течения хронических артериальных окклюзии;

- осложнения облитерирующего атеросклероза и тромбангиита;

- принципы инструментальной диагностики заболеваний аорты и артерий конечностей;

- тактику лечения облитерирующего тромбангиита и атероск­лероза.

В результате изучения темы студенты должны уметь:

- определить симптомы хронической ишемии конечностей;

- устанавливать уровень хронической окклюзии;

- проводить дифференциальную диагностику облитерирующего атеросклероза, тромбангиита, болезни и синдрома Рейно;

- составлять план обследования больных с хронической ишемией конечностей;

- правильно интерпретировать артериограммы больных с атеросклерозом и тромбангиитом;

- определять показания к хирургическому или консервативному лечению;

- назначить больному с хронической ишемией конечности комплекс консервативных лечебных мероприятий.

Литература:

Основная:

Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Ме­дицина, 1979, с.260-290.

Думпе Э. П., Говорунов Г.В., Терещенко А. Г. Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей. - Махачкала, 1982, с. 10-72.

Дополнительная:

Покровский А. В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979, с.

Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - М.: Медицина, 1981, с.242-280.

Хирургические болезни (под ред. Кузина М.И.). - 1986, с.202-217.

Содержание занятия:

а) Разбор больного с синдромом Лериша, готовящегося к операции.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки хронической ишемии нижних конечностей, срок их появления, динамику развития заболевания, степень снижения трудоспособности, половой потенции, наличие признаков, подозрительных на окклюзия почечных и брызжеечных артерий.

Докладывая данные осмотра, студент обращает внимание на клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей (окраска кожных покровов, трофические расстройства, атрофия мышц, снижение кожной температуры, функциональные пробы Оппеля, Сэмуэлса, Бурденко и т.д.).

Преподаватель обращает внимание студентов на то, что функциональные пробы на современном этапе развития своременной сосудистой хирургии не имеют большого практического значения, никоим образом не уточняют диагноз, не служат ориентиром в выборе метода лечения и являются лишь иллюстрацией наличия у больного хронической ишемии конечностей, что можно определить и без них - на основании пальпаторного определения пульсации артерий. После этого преподаватель показывает методику пальпации артерии конечностей и просит 3-4 слушателей определить уровень обрыва пульсации у конкретного больного. Затем 2-3 других слушателя проводят аускультацию аорты и магистральных артерий, включая сонные, акцентируется внимание на исключительной важности этой манипуляции, позволяющей выявить латентно протекающие стенозы сосудов.

Один из слушателей группы на основании полученной информации формулирует диагноз с указанием вида хронической артериальной окклюзии уровня поражения и стадии заболевания. На этом разбор заканчивается и группа переходит в кабинет, оборудованный негатоскопом, где куратор докладывает результаты лабораторных и специальных инструментальных методов исследования (ультразвуковая доплерография аорты, артериография). Внимательно рассматриваются ангиограммы, причем преподаватель обращает внимание студентов на дифференциально-диагностические антиографические признаки атеросклероза и тромбангиита, состояние супра- и инфраокклюзионных сегментов артериального русла. Обращается внимание, что любой диагноз и любое тактическое решение при хронической ишемии могут без ангиографии носить лишь характер предварительных, ориентировочных, после чего формулируется окончательный диагноз у разбираемого больного.

Затем преподаватель просит 3-4 слушателей высказать свои соображения по тактике лечения больного с учетом состояния внутренних подвздошных, брызжеечных и почечных артерий. В итоге намечается ориентировочно план лечения, в том числе мероприятия предоперационной подготовки, обезболивание, ход операции, послеоперационные назначения. Этого же больного желательно продемонстрировать после операции, что не отнимет от занятия больше 5 минут.

б) Разбор больного с атеросклеротической сегментарной окклюзией бедренной артерии. Последовательность разбора ничем не отличается от выше изложенной. Преподаватель обращает внимание на разницу в окраске кожных покровов между пораженной и здоровой конечностью, термоасимметрию. При аускультации бедренных артерий указывается, что наличие шума в данной ситуации свидетельствует о стенозе подвздошных артерий или аорты, не устранив которые хирург почти наверняка обрекает на неудачу любую, самую совершенную реконструкцию бедренно-подколенного сегмента. При рассмотрении ангиограмм намечается тактика лечения. Обсуждается возможность и целесообразность проведения чрезкожной интраваскулярной катетерной ангиопластики. Демонстрируются катетер Грюнтцига и ангиограммы какого-либо больного до и после рентгенэндовазальной дилятации. Один из слушателей высказывает свое мнение о тактике в случае неудачи катетерной ангиопластики. Вместе с преподавателем слушатели обсуждают показания и противопоказания к эндартерэктомии, протезированию артерий, шунтированию. Разбирается схематично операция - бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, перечисляются виды сосудистых протезов (аутовена, алловена, вена пупочного канатика, синтетические). В заключение приводятся данные о непосредственных и отдаленных результатах подобных операций.

в) Разбор больного с облитерирующим тромбангиитом.

До прихода в палату обращается внимание слушателей на возможность крайне негативного отношения больного к осмотру, что объясняется изменениями психики у человека, ставшего в 20-30 лет инвалидом, по нескольку раз в год лечащегося в самых различных стационарах и уже не ожидающего от врачей ничего хорошего. Последовательность разбора вышеописанная. Все обсуждения необходимо проводить вне палаты, поскольку почти наверняка можно будет отметить не одну, а несколько ошибок на всех этапах лечения. Акцентируется внимание слушателей на том, что еще 10-15 дет назад помочь больным тромбангиитом было практически нельзя и рассматривались возможности лишь консервативного лечения и ампутаций. Перечисляются и оцениваются с точки зрения эффективности существующие консервативные мероприятия, в том числе появившиеся в арсенале хирургов совсем недавно (УФО-терапия, гемосорбция, индуцированный гемолиз).

Определяются показания к восстановленным сосудистым операциям, паллиативным (симпатэктомия, эпинефрэктомия), а также к ампутациям. Рассматриваются возможности бедренно-тибиального шунтирования микрососудистой трансплантации большого сальника, артериализации венозного русла. В заключение обсуждается прогноз заболевания, в частности, у данного больного.

г) Разбор больного с распространенным атеросклеротическим поражением всех артерий голени. Последовательность разбора указана выше. На примере больного следует продемонстрировать, что хотя сосудистая хирургия и достигла больших успехов, есть случаи, не подлежащие оперативному вмешательству (тяжелый терапевтический статус, тотальное поражение артерий голени и дистальных отделов глубокой артерии бедра). При этом необходима комплексная консервативная терапия, включающая, помимо препаратов, улучшающих микроциркуляцию в конечности и корригирующих нарушения метаболизма, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.