Клиническое исследование мочевой системы

Особенности анамнеза. При сборе анамнеза особое внимание обращается на специфические (олигурия, полиурия, отеки, изменение цвета мочи, различные нарушения мочеиспускания) и неспецифические (слабость, утомляемость, снижение аппетита, изменение окраски кожных покровов (бледность), носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже, боли в животе и пояснице) жалобы. Кроме констатации таких изменений, важным являются сроки их появления и динамика.

При сборе анамнеза жизни, особенно при возможной врожденной и наследственной нефропатии, обращают внимание на особенности наследственности, наличие у родственников таких заболеваний как гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, пороки развития почек и мочевыводящих путей.

Важным является выяснить наличие профессиональных вредностей у родителей до рождения ребенка: контакт с химическими веществами, токами высокой и сверхвысокой частоты, работа с источниками радиоактивного излучения. Во время беременности и родов обращают внимание на наличие токсикозов, нефропатий, угрожающих выкидышей, перенесенных во время беременности (особенно ее первой половины) инфекционных заболеваний, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, гормональных, цитостатических, аналгетиков), рождения ребенка с признаками внутриутробной гипотрофии (массо–ростовой индекс при рождении ниже 60).

После рождения, значение могут иметь такие признаки, как отставание в темпах развития, особенно в первые 2–3 года жизни, немотивированные подъемы температуры без катаральных явлений, боли в животе (особенно, если они повторяются), не связанные с пищевыми погрешностями или кишечными дисфункциями, гельминтами, патология в анализах мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, кристаллурия).

Осмотр. Оценивают физическое развитие ребенка, наличие признаков дизморфии (стигмы дизэмбриогенеза).

Возможно изменение цвета кожных покровов. Характерным является «почечная» или «мраморная» бледность (ее происхождение объясняют спазмом сосудов при гипертензии, сдавлением сосудов при отеках, анемизацией) в сочетании с одутловатостью — facies nephritika. Иногда, у детей с хронической почечной недостаточностью, бледность сочетается с желтым оттенком (из-за отложения урохрома в коже).

Обращают внимание на наличие отеков — локализованных (периорбитальные, на голенях, стопах, отек мошонки или половых губ) и генерализованных, когда жидкость задерживается не только в местах с рыхлой подкожножировой клетчаткой, но и в полостях (брюшной, плевральной, перикарде). Увеличение живота с выбуханием пупка всегда требует исключения свободной жидкости в брюшной полости.

При осмотре поясничной области, иногда можно обнаружить припухлость и покраснение кожи над областью почек при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит). Наличие локального роста волос на пояснице встречается при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (spina bifida), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

Пальпация. Успешная пальпация почек, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте, при пониженном питании, может быть доступна пальпации правая почка. При увеличении почек, или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны. Перед началом пальпации рука исследователя некоторое время должна полежать на брюшной стенке, чтобы ребенок был более спокоен во время исследования. Обязательно проведение поверхностной пальпации перед исследованием. Кроме того, перед пальпацией правой почки необходимо убедиться в том, что не увеличена печень, а перед пальпацией левой почки — селезенка. Увеличение этих органов вызовет затруднение, а порой и невозможность пальпаторного исследования почек. При беспокойстве или плаче ребенка исследование целесообразно повторить во время сна.

Пальпация в положении лежа. Обычно применяется бимануальная глубокая пальпация по В.П. Образцову. Ребенок лежит на спине без подушки, с вытянутыми вдоль туловища руками. При необходимости, для максимального расслабления брюшного пресса допустимо легкое сгибание колен. При пальпации правой почки, левая рука врача, с выпрямленными и сложенными вместе пальцами, располагается на пояснице, в точке пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины. Правая рука располагается кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги.

Постепенно, активно действуя двумя руками, исследователь старается максимально сблизить руки до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. Правая рука, отодвигая прямую мышцу живота, стремится вверх и к позвоночнику. При успешной пальпации определяется неурчащее эластичное глубоко расположенное образование. Обычно, если и пальпируется, то, как правило, нижний полюс правой почки. При необходимости сближение рук можно производить с согласованными дыхательными движениями ребенка. Для этого просят ребенка активно «надуть» и «сдуть» живот. Если почка не была пропальпирована при движении пальцев, то в момент максимального их сближения просят ребенка сделать глубокий вдох и, не размыкая рук, пытаются ощупать опускающийся нижний полюс почки. Также в момент максимального сближения рук можно провести прием «флюктуации». Для этого производят быстрые толчкообразные движения пальцев рук по направлению друг к другу. Изменение внутрибрюшного давления повышает смещаемость почки и способствует успешной пальпации. При определении не только нижнего полюса, для подтверждения опущенной почки, пальпацию повторяют, опуская руки ниже и располагая пальцы правой руки на уровне пупка.

Для пальпации левой почки, левая рука продвигается в левую поясничную область (пальцы расположены в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева). Правая рука перемещается к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги.

Остальные действия аналогичны пальпации правой почки. Методика пальпации левой почки, предложенная Petit, предусматривает иное исходное положение рук. Пальцы правой руки располагаются в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева, а пальцы левой руки располагаются у наружного края прямой мышцы живота слева около реберной дуги. В остальном, техника пальпации не отличается от выше изложенной. Данный метод сложнее для выполнения, чем предыдущий.

При пальпации по методике Israel ребенок лежит на боку, противоположном пальпируемой почке (для пальпации правой почки — на левом боку).

При этом находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а рука запрокинута за голову (при пальпации левой почки положение аналогично перкуторному исследованию селезенки). В такой позиции облегчается отодвигание кишечника при пальпации и делает почку более доступной исследованию. При пальпации левой почки спереди расположена левая рука, а сзади правая.

Допустимо обычное расположение рук (спереди — правая, сзади — левая). Но в этом случае необходимо расположение исследователя слева от больного. Техника пальпации не отличается от метода В.П. Образцова.

Пальпация в положении стоя. Используется глубокая бимануальная пальпация по С.П. Боткину. Ребенок стоит, наклонившись вперед, с опущенными руками. Угол наклона определяется положением ребенка, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (примерно под углом 45°), позволяющее наиболее глубоко войти в брюшную полость пальпирующей рукой. Расположение рук исследователя и техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа. При избыточной жировой клетчатке и утолщенной брюшной стенке, использование данной методики затруднено.

Проникающая пальпация мочеточниковых точек. Проводится для определения болезненности в проекции мочеточников. Глубокая пальпация их проводится поочередно, в положении на спине, средним пальцем (желательно на выдохе). Если ребенок локализует сторону поражения, пальпацию начинают со здоровой стороны.

Верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц. Нижние мочеточниковые точки находятся на месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц. Направление движения пальца к боковой поверхности позвоночника.

Следует обратить внимание, что нижние мочеточниковые точки располагаются практически в одном месте. Различается исходное положение ладони исследователя и направление движения пальца — к краю позвоночника вправо и влево.

Кроме того, инспекции можно подвергнуть и точки для определения болезненности в проекции почек, хотя в педиатрии они используются редко, как правило, у подростков. Это передние точки (подреберные — у переднего конца Х ребра), задние (реберно-позвоночные — в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничные точки (место пересечения XII ребра и поясничных мышц).

Пальпация мочевого пузыря. У детей старшего возраста пальпация возможна только при наполненном мочевом пузыре. Опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации. У детей раннего возраста, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна пальпация и «пустого» мочевого пузыря. В любом случае перед пальпацией необходимо уточнить, когда ребенок последний раз мочился (у родителей или непосредственно у пациента). Пальпация мочевого пузыря относится к глубоким видам пальпации, поэтому предшествующая поверхностная пальпация обязательна к проведению.

Ладонь размещается продольно по средней линии, в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. На «выходе» из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря. Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.

При успешной пальпации определяют высоту стояния мочевого пузыря над лоном (в сантиметрах).

Перкуссия. Симптом поколачивания по области почек. Исследование проводится в положении стоя или сидя. Врач располагается сзади пациента. Левая рука кладется на область поясницы. При этом XII ребро пересекает ладонь исследователя или в поперечном или в продольном направлении. По ее тыльной поверхности ребром правой ладони наносятся короткие отрывистые не сильные удары. Обследование начинается с той стороны, где не была отмечена болезненность при пальпации почки. Чтобы не причинить боль ребенку, в месте предполагаемой перкуссии, кончиками пальцев осуществляется несколько толчков. При болезненности поколачивание уже не проводится. Положительным симптом считается при возникновении болезненности во время исследования.

Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении лежа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. Перкуссия осуществляется от пупка к лобку. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.

Аускультация. Обследование проводится в положении лежа на спине. Почечные артерии выслушиваются на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Врач прикладывает стетоскоп к точке выслушивания, просит пациента вдохнуть, выдохнуть и задержать дыхание. После этого, стетоскоп погружают на 1–2 см в брюшную полость и осуществляют аускультацию. Наличие систолического шума может свидетельствовать о стенозе почечной артерии.

Осмотр половых органов. Завершается исследование мочевой системы осмотром наружных половых органов. При осмотре оценивается строение органов и степень их развития.

У мальчиков оценивается наличие яичек в мошонке с обеих сторон. Отсутствие одного яичка носит название монорхизм, обоих — крипторхизм. При крипторхизме необходимо уточнение пола. Увеличение мошонки может быть связано с пахово-мошоночной грыжей, увеличением яичек, водянкой оболочек яичка (гидроцеле), отеком мошонки.

При паховой грыже важны анамнестические сведения о подобных выпячиваниях ранее. Палец при исследовании легко входит в паховый канал.

Припухлость яичка, как правило, сопровождается сильной болезненностью.

Кожа над гидроцеле не изменена. Мошонка при пальпации мягкая, эластичная, с флюктуацией. При просмотре на источник освещения (настольная лампа) гидроцеле прозрачно, а при кровоизлиянии (травма) определяется красновато-синюшная окраска.

В отношении полового члена оценивается наличие патологических состояний:

¨ Препуциальные сращения (синехии крайней плоти) — внутренний листок крайней плоти только частично отделяется от головки полового члена. Синехии создают предпосылки для задержки смегмы, развитию баланопостита и вторичному инфецированию.

¨ Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее открыть головку penis. В периоде новорожденности фимоз имеет физиологический характер. При патологическом фимозе отмечается нарушение мочеиспускания, при этом крайная плоть раздувается в виде шарика.

¨ Парафимоз — суженная крайняя плоть сдвинута за головку penis и вернуть головку в препуциальный мешок не удается.

Оценивается положение отверстия мочеиспускательного канала визуально и по месту истечения мочи. Выделяют следующие варианты пороков открытия мочеиспускательного канала:

¨ Эписпадия — устье мочеиспускательного канала расположено на дорсальной поверхности penis или отсутствует верхняя стенка мочеиспускательного канала. Часто сочетается с экстрофией мочевого пузыря.

¨ Гипоспадия — открытие устья мочеиспускательного канала на вентральной поверхности penis с уточнением локализации: ствол, мошонка, промежность.

У девочек крайне важно соблюдение деонтологических норм при осмотре гениталий. Обследование девочек старше шести лет врач мужского пола может проводить только в присутствии родителей ребенка (мама, бабушка), медицинской сестры или коллеги женщины.

Оцениваются отклонения от нормального внешнего вида гениталий, синехии малых половых губ (нежная кожистая перемычка между малыми половыми губами), вульвиты и вульвовагиниты (покраснение и отечность вульвы; слизистые, мутные или желтоватые выделения), отеки половых губ.

Детальное исследование гениталий у девочек проводит детский гинеколог.

Отечный синдром. В структуре отечного синдрома выделяют понятия «скрытых» и «явных» отеков. Скрытые отеки при клиническом исследовании не определяются. Их наличие можно заподозрить по неадекватно низкому диурезу при суточном контроле выпитой и выделенной жидкости, или неестественно высоким темповым прибавкам массы тела за короткий промежуток времени. Подтверждается наличие скрытых отеков пробой на гидрофильность тканей — МакКлюра—Олдрича.

Явные отеки определяются при клиническом исследовании. Выделяют периферические и полостные отеки. Периферические отеки локализуется, как правило, или в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, мошонка у мальчиков, половые губы у девочек, а у маленьких детей передняя брюшная стенка), или в отлогих местах (крестец при преимущественно горизонтальном положении, голени при преимущественно вертикальном положении). Периферические отеки, если они хорошо выражены или локализуются на лице, легко заметить при осмотре. Целенаправленное выявление отеков включает осмотр и пальпацию тыла стоп и кистей, передней поверхности голеней, области крестца, а также участков рыхлой ткани вокруг глаз, на мошонке или в области больших половых губ. Для выявления слабой выраженности отеков — пастозности мягких тканей пользуются следующим приемом — указательным (средним) пальцем производят надавливание в области передней поверхности большеберцовой кости. При отсутствии отеков ямка не образуется. Если образуется постепенно исчезающее углубление, то говорят об истинном отеке, если ямка исчезает моментально — о слизистом отеке.

Полостные отеки могут затрагивать и перикард, и плевру, и брюшную полость. При небольших количествах жидкости, полостные отеки клинически могут не выявляться и, в таких случаях, прибегают к визуализирующим методам (ультразвуковое, рентгенологическое исследование). Выраженная степень отечного синдрома, проявляющаяся и генерализованными периферическими, и полостными отеками называется анасарка.

Выпот в брюшную полость можно заподозрить по увеличению размеров живота, выбуханию пупка. Дополнительно используется пальпаторные и перкуторные методы.

Пальпаторно применяется метод ундуляции (флюктуации). Для его выполнения, левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки справа, а сомкнутыми пальцами правой руки наносят короткий, отрывистый удар по брюшной стенке с противоположной стороны.

Этот удар вызывает колебания жидкости (при ее наличии), которое передается на другую сторону, и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Аналогичные ощущения возникают и у детей с выраженными жировыми отложениями, а также у детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником, когда в растянутых петлях кишечника скапливается жидкое содержимое, которое оттягивает кишечные петли книзу. В последнем случае говорят о «псевдоасците». Для его исключения необходимо попросить помощника или самого больного приложить кисть его руки ребром к стенке живота по срединной линии и сильно при этом надавить. При повторном проведении приема, в случае «псевдоасцита», флюктуация исчезает.

Для определения свободной жидкости в брюшной полости перкуторно используется опосредованная перкуссия. Палец-плессиметр перемещается от средней линии брюшной стенки и параллельно ей в направлении боковых стенок в положении ребенка на спине. Необходимо следить за тем, чтобы, при перкуссии в боковых отделах, палец-плессиметр располагался в горизонтальной плоскости (прижимался к боковой поверхности брюшной стенки боковой, а не тыльной поверхностью), а перкуторные удары наносились в сагитальной плоскости (ортоперкуссия). Перкуссию целесообразно проводить до средней аксиллярной линии.

При получении симметричного тупого звука в боковых отделах, ребенка просят повернуться на бок и проводят повторную перкуссию. При изменении положения, свободная жидкость перемещается в сторону, на которой лежит больной и, соответственно, сверху тупость перкуторного звука исчезнет, а снизу граница тупости переместится ближе к средней линии. Чем больше свободной жидкости находится в брюшной полости, тем больше разница в границах тупости. Если различие в границах тупости наблюдается с двух сторон, то наличие свободной жидкости считается несомненным.

Приложения к методическим указаниям к занятиям со студентами III курса СПбГПМА «Анатомо-функциональные особенности, методика исследования мочевой системы»

Перечень основных понятий и терминов для подготовки к занятию:

1. Эмбриональное развитие почек. Предпочка, первичная (мезонефрос) почка, окончательная (постоянная, метанефрос) почка. Закладка различных отделов мочевой системы. Внутриутробные функции мочевой системы. Клиническая значимость анатомических и функциональных особенностей мочевой системы во внутриутробный период.

2. Анатомическое строение мочевой системы. Почка, мочеточник, мочевой пузырь, наружный мочеиспускательный канал (уретра).

3. Анатомическое строение почки. Корковый (наружный), мозговой (внутренний) слой. Пирамида, сосочек, чашечка, лоханка. Фиксационный аппарат, кровоток, лимфоток, иннервация. Форма, расположение, размеры почек. Возрастные особенности анатомического строения почек.

4. Анатомическое строение мочевыводящих путей.

5. Клиническая значимость анатомических особенностей мочевой системы в детском возрасте.

6. Анатомическое строение основной функциональной почечной единицы — нефрона. Сосудистый клубочек (гломерула), капсула Шумлянского-Боумена, система почечных канальцев (проксимальный и дистальный каналец, петля Генле, собирательная трубочка). Поверхностные, среднекортикальные, околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны. Возрастные ососбенности анатомического строения нефрона в зависимости от возраста.

7. Основные функции мочевой системы. Регуляция баланса воды и неорганических ионов. Удаление конечных продуктов обмена из крови и их экскреция с мочой. Извлечение чужеродных химических соединений из крови и их экскреция с мочой. Гликонеогенез. Инкреторная функция.

8. Мочеобразование. Процесс фильтрации. Клубочково-капиллярное гидростатическое давление, гидростатическое давление в боуменовой капсуле, капиллярное онкотическое давление. Клиренс. Результирующее фильтрационное давление, скорость клубочковой фильтрации. Регуляция клубочковой фильтрации (юкстагломерулярный аппарат, простогландины Е₂, D₂). Факторы, влияющие на скорость клубочковой фильтрации (артериальное давление, сосудистое сопротивление, плазмоток, площадь гломерулярной поверхности, внутриканальцевое давление, системное онкотическое давление). Механизмы поддержания почечного кровотока (миогенный механизм, канальцево-клубочковая обратная связь).

9. Мочеобразование. Процессы реабсорбции и секреции. Обязательная (облигатная) и факультативная реабсорбция. Факторы, регулирующие обязательную реабсорбцию (клубочково-канальцевое равновесие, почечный порог реабсорбции). Концентрирование мочи (противоточно-поворотная множительная система). Ацидогенез, аммониогенез. Регуляция процессов реабсорбции и секреции в дистальном канальце (альдостерон, предсердный натрийуретический фактор, паратгормон, кальцитонин, витамин D). Регуляция окончательного объема мочи (антидиуретический гормон).

10. Возрастные особенности становления функций мочеобразования.

11. Мочевыделение. Трехуровневая система регуляции мочеиспускания (детрузор мочевого пузыря, внутренний и наружный сфинктеры, спинальный центр регуляции мочеиспускания, периферическая иннервация мочевого пузыря, церебральные центры регуляции мочеиспускания). Возрастные особенности регуляции мочеиспускания.

12. Количественные и качественные методы выявления мочевого синдрома. Начальная оценка мочевого синдрома по общему анализу мочи.