Пульс –( частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Этап – сбор информации о пациенте

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

Место учебы
Родители: отец возраст ФИО Профессия
мать возраст ФИО Профессия

Место жительства:

Кем направлен больной

Дата госпитализации

Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

Дата выписки

Проведено койко-дней_________________________________

Клинический врачебный диагноз:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата курации

Причина обращения

Источник информации – пациент, родственники, мед.документация, мед.персонал

Жалобы больного в настоящий момент

История болезни (Аnamnezis morbi): начало заболевания, куда обращались, чем лечились, какие проведены обследования, эффект от лечения, госпитализация

История жизни (Аnamnezis vitae):

Возраст родителей

Наследственность

Родился от беременности, родов, беременность протекала.Роды в срок Протекали, вес при рождении. Рост

Закричал, асфиксия (да, нет),

К груди приложен на сутки, сосание

Вскармливание грудью до, развивался: начал держать голову с мес,

Сидеть с, стоять с, ходить с, первые зубы с,

В год говорит количество слов,развитие после года

Условия жизни, бытовые условия

Прививки

Перенесенные заболевания, травмы, операции, гепатит, СПИД:

Эпидемиологический анамнез:

Гинекологический анамнез у женщин

Аллергологический анамнез

Наследственность – не отягощена 

отягощена 

чем?

Вредные привычки – алкоголь 

курение 

наркотики 

нет ƒ

Духовный статус: (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус:(состав семьи, отношения в семье, финансовое положение семьи, роль в семье и в школе)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное 

средней тяжести 

тяжелое 

крайне тяжелое 

Сознание: ясное 

сопор 

ступор 

кома 

Положение в постели: активное €

пассивное €

вынужденное €

Рост –

Вес –

Температура тела –

Состояние кожи:

цвет-___________________________________________

влажность –_____________________________________

эластичность – __________________________________

Состояние слизистых:

цвет –__________________________________________

высыпания - ____________________________________

Костно-мышечная система:

деформация суставов –____________________________

атрофия мышц –__________________________________

Лимфатические узлы:

увеличены –_____________________________________

не увеличены –__________________________________

Дыхательная система

Изменения голоса: есть €

нет €

ЧДД –

Характер дыхания:

глубокое €

поверхностное €

Наличие одышки: (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Наличие и характер мокроты:_____________________________________

Пальпация грудной клетки:

болезненная €

безболезненная €

Перкуссия легких сравнительная:

ясный звук €

коробочный €

притупление € локализация 7

Аускультация легких:(характер дыхательных шумов, хрипы)____________________________________________,

Сердечно-сосудистая система

Пульс –(частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)

АД

ЧСС –