Этиотропная терапия

Она включает терапию антибиотиками и химиопрепаратами, специфичес –

кими бактериофагами и энтеросорбентами.

В течении многих лет традиционно в качестве единственных этиотропных средств терапии острых диарей использовались антибиотики. Однако, в настоящее время в связи с широким распространением вирусных диарей, ростом лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов, побочных реакций на введение антибиотиков на фоне общего снижения резистентности организма, эффективность антибактериальной терапии при ОКИ неуклонно падает. Поэтому во многих странах мира пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при ОКИ в сторону значительного снижения и ограничения.

ВОЗ абсолютным показанием для назначения антибиотиков считает следующие заболевания:

дизентерия, брюшной тиф, амебиаз, холера (независимо от течения болезни)

Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей условно разделены на 3 группы:

Препараты 1 ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при первой встрече с больным. К ним относятся производные нитрофурана: нифуроксазид (Эрцефурил, Энтерофурил), аминогликозиды – гентамицин, канамицин.

Производные нитрофурана обладают высокой активностью против большинства возбудителей ОКИ, в том числе возбудителей сальмонеллеза, и дизентерии, а так же против условно-патогенной флоры. Эти препараты не вызывают дисбактериоз, не подавляют иммунную систему и этим отличаются от антибиотиков (таких как левомецитин, гентамицин, канамицин, цефазолин, ампициллин).

Продолжительность лечения эрцефурилом – от 3 до 7 дней в возрастных дозах (указаны в инструкциях к препарату)

Препараты 2 ряда (альтернативные) чаще назначаются в стационарах при неэффективности препаратов 1 ряда. При тяжелых и среднетяжелых формах болезни, в случаях позднего поступления в поздние сроки – в качестве «стартовых», поскольку в эту фазу некоторых видов ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются аминогликозиды 2 поколения (амикацин), макролиды 2 поколения – азитромицин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни).

Препараты 3 ряда («резерва»), рекомендуется применять только в стационарных условиях (преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии): рифампицин, цефалоспорины 3 и 4 покаления, фторхинолоны – норфлоксацин, карбапинемы (меропенем).

У взрослых чаще всего в лечении кишечных инфекций используют антибиотики группы фторхинолонов (Норфлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин).

Фторхинолоны обладают высокой антибактериальной активностью и хорошо всасываются в кишечнике, что объясняет большую эффективность данных препаратов в лечении кишечных инфкций.

Антибактериальный спектр этих препаратов широкий и действует на энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а так же стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолов развивается редко.

В последние годы в литературе широко дискутируется вопрос о возможности использования в педиатрической практике антибиотиков фторхинолового ряда. К концу 80х годов эту группу антибиотиков использовали только для взрослых (при наличии полученных в эксперименте данных об их артротоксическом действии). Однако, в последние 15 лет не появлялось документально подтвержденных фактов необратимого повреждения фторхинолами хрящевой ткани в том числе и у детей.

В последние годы нашел широкое применение при лечении ОКИ препарат Альфа Нормикс (антибиотик группы рифамицина). Действующее вещество Альфа Нормикса – рифаксимин.

Альфа Нормикс – антибиотик широкого спектра действия. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции, включая диарею путешественников. Антибиотик действует локально в кишечнике, где достигается его высокая концентрации. За счет этого рифаксимин имеет выраженный антибактериальный эффект. Выпускается в таблетках и гранулах для приготовления суспензии. Продолжительность лечения препаратом не должна превышать 7 дней и определяется клиническим состоянием пациентов.

При отсутствии эффекта от терапии, которую проводят на протяжении 3х недель, необходимо заменить назначенный препарат.

Следует помнить, что повторное лечение ранее применявшимся антибиотиком (низкими дозами) способствует возникновению устойчивых штаммов микроорганизмов. Поэтому, всегда необходимо иметь резервный препарат.

Возможно применение биопрепаратов, обладающих антимикробным действием: Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин, Энтерол. Продолжительность применения до 7 дней.

Если есть возможность в остром периоде кишечной инфекции можно применить комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который обладает антибактериальной и противовирусной активностью и укрепляет иммунитет. Его этиотропная эффективность не ниже, чем у антибиотиков, а побочный эффекты отсутствуют.

В педиатрической практике широко эффективным при ротовирусной кишечной инфекции оказался противовирусный препарат «Атбидол-Ленс», традиционно используемый для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.

Как антибактериальные препараты, при лечении ОКИ можно использовать разнообразные бактериофаги. Бактериофаги назначаются чаще тогда, когда возбудитель заболевания выявлен (обычно ответ на бак посев приходит, когда острый период заболевания уже закончился). В зависимости от выявленного возбудителя добавляется бактериофаг (например: сальмонел- лезный бактериофаг, дезинтерийный бактериофаг). Курс лечения обычно длится 5-7 дней, но возможны повторные курсы через 3-4 дня.

Энтеросорбция – очень перспективное направление этиотропной терапии ОКИ.

Для устранении диареи при кишечных инфекциях используют сорбенты (энтеросорбенты). При кишечных инфекциях используют следующие сорбенты: Полипефан, Смекта, энтерогель, полисорб, активированный уголь. Эти препараты характеризуются выраженным дезинтаксикационным эффектом. Они сорбируют на себе токсины, которые поступили в ЖКТ извне, диффундируют в кишечник из крови, образуются в нем.

При легких и среднетяжелых формах ОКИ энтеросорбция может рассматриваться как альтернатива антибактериальной теапии.

Одним из эффективных сорбентов в лечении кишечных инфекций является Смекта.

Смекта выпускается в виде порошка (3гр порошка один пакет). Перед примененим при лечении порошок следует растворить в воде 100мл. следует принимать 3-5 пакетиков в день. Смекту можно назначать при беременности. Длительность применения 4-5 дней.

Лактофильтрум – это уникальная композиция энтеросорбента + пребиотика.

Состав: 355мг лигнина гидролизного я(энтеросорбент 71% состава) и 120 мг лактулозы (пребиотик 24%).

Наличие энтеросорбента в Лактофильтруме позволяет эффективно элиминировать патогенную флору кишечника, сорбировать патогенные бактерии и их токсины, эндогенные и экзогенные токсины, пищевые аллергены, соли тяжелых металлов.

Наличие пребиотика в Лактофильтруие позволяет стимулировать рост собственной микрофлоры, быстро устранить основные проявления дисбактериоза, предотвращать развитие дисбиоза кишечника при одновременном назначении с антибиотиком. Принимать аувнутрь, при необходимости – после предварительного измельчения, запивая водой за час до еды и приема других лекарственных средств. Средняя продолжительность курса лечения 2-3 недели.

К важным положительным моментам использования энтеросорбентов следует отнести и отсутствие влияния этих препаратов на состав облигатной микрофлоры кишечника.

При назначении сорбентов следует помнить, что нельзя их давать одновременно («в одной ложке») с др. лекарственными препаратами воизбежании адсорбции и выведения последних (промежуток времени должен быть 1-1,5 часа).

В комплексе методов лечения ОКИ на всех этапах болезни одна из ключевых ролей принадлежит восполнению потерь жидкости и солей (регидрация) в организме, диетотерапии.

Восполнение потери жидкости и солей может достигаться двумя способами в зависимости от тяжести состояния заболевшего и степени обезвоживания.

При умеренно выраженном обезвоживании проводится дробное отпаивание больного (оральная регидрация),

При выраженном обезвоживании, либо при повторных, многократных рвотах приходится прибегать к внутривенному капельному введению жидкости.

При оральной регидрации применяют как бессолевые растворы: рисовый отвар, кипяченая вода, чай с небольшим количеством сахара, неконцентрированный изюмный отвар, так и специальные глюкозо-солевые растворы, которые желательно иметь в домашней аптечке (Регидрон, Гидровит, Гидровит Форте, Глюкосалан, Цитроглюкосалан).

Рекомендуется чередовать подачу глюкозо-солевых и бессолевых растворов и нежелательно их смешивать. Частой ошибкой является использование для оральной гидратации только глюкозо-солевых растворов (например, когда ребенку дают за сутки выпить до 800-1000 мл раствора регидрона, что приводит только к усилению поноса, за счет увеличения концентрации солей в кишечном содержимом, что ведет к дополнительному выделению воды в просвет кишки).

Самым главным принципом оральной гидрадации является дробность введения жидкости.

Следует знать, что при:

1 неукротимой рвоте

2 общем тяжелом состоянии больного и обезвоживании 2 -3 степени

3 резком снижении выделения мочи (олигоанурии), что может быть проявлением острой почечной недостаточности

4 сахарном диабете

Только оральной регидрации недостаточно, время на оказании адекватной мед помощи будет упущено. При перечисленных состояниях необходимо лечение в стационаре с внутренним введением препаратов.

Рациональное питание или диетотерапия является важнейшей частью лечения больных, особенно детей, переносящих ОКИ, так как при неадекватном питании возможно формировании длительной диареи, развитие гипотрофии (снижение массы тела), лактазной недостаточности (непереносимости углеводов молока) и тп. Основой диетотерапии является рациональный режим питания и коррекция диеты в зависимости от фазы заболевания. Доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ переваривающая и всасывающая функции кишечника сохраняется, а длительное нахождение больного без пищи (так называемые водно-чайные паузы, которые раньше штроко практиковались в лечении ОКИ) наоборот приводит к задержке восстановительных процессов слизистой оболочке ЖКТ, способствуют развитию белково-каллорийной недостаточности, снижению массы тела. Адекватный подбор питания способствует повышению общей сопротивляемости организма и благоприятному исходу ОКИ.

Для поддержания функций ЖКТ применяют Мезим форте, Панцитрат, Креон, Эрмиталь 5-10 дней. Преимуществом Креона является оптимальный набор панкреатических ферментов, уобная форма в виде минимикросфер, покрытых кислоустойчивой оболочкой, которая предохраняет их от разрушения в желудке под действием соляной кислоты и способствует лучшему проникновению препарата в 12-перстную кишку.

ВНИМАНИЕ. В остром периоде заболевания и до стойкой нормализации частоты и характера стула ферментные препараты на основе панкреотина с компонентами бычье желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.) независимо от типа диареи назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания. Компоненты бычьей желчи стимулируют моторику кишечника, усиливают осмотическое давление кишечного содержимого (химуса) и нарушают всасывание воды из просвета кишечника. Желчные кислоты оказывают повреждающее действие на слизистую, особенно толстого отдела кишечника.

Одновременно с приемом антибиотиков желательно начать прием пробиотика (препарата содержащего живые бактерии нормальной кишечной флоры): Линекс, Примадофилюс, Бифи-форм, бифидобактерин и тд. Продолжительность приема на весь острый период не меньше 7-10 дней в восстановительном периоде 2-3 недели.

Препараты могут проявиться как антогонисты патогенных бактерий, которые вызывают ОКИ у детей, т. е. использоваться, как способ этиотропной терапии, характеризующейся мягко выраженным иммунокоррегирующим эффектом, цитопротективным действием, восстанвлением нормального биоценоза в кишечнике. В последние годы пробиотики все шире стали использоваться в качестве альтернативы антибиотикам при легких и среднетяжелых формах ОКИ у детей.

Классификация пробиотиков

Группы пробиотиков	Препараты отечественные	Препараты зарубежные	БАДы нутрицевтики отечественные	БАДы нутрицевтики зарубежные
Монопробиотики	Бифидосодержащие -бифидум бактерин -бифидум бактерин форте -пробифор		-Бифидумбактерин 1000 -жидкий бифидум-бактерин
	Лактосодер жащие -лактобактерин	гастрофарм	нарине
	Колисодержа щие -колибактерин
Полипроби отики	Ацилакт -биоспорин	линекс		Примадофилюс
Самоэлиминиру – ющиеся антогонисты -бациллярные -сахаромицетосо – держащие	Споробактерин -биоспорин	-бактисубтил -энтерол
Комбинированные Пробиотики (санбиотики)	-бифилиз	Бифиформ Бифиформ кидс		Бифиформ бэби Бифиформ малыш Бифиформ комплекс
Метаболические пробиотики		-хилак - форте

Следует учитывать, что группа монокомпонентных пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин) обладает рядом недостатков: нестабильность при хранении, возможность побочных реакций связанных с аллергеным воздействием компонентов сред накопления, необходимость для их приживления определенных условий (рН содержимого кишечникаи др,), который часто отсутствует в ходе инфекционного процесса и постинфекционных кишечных дисфункций