Общие данные

I. Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество: Хисматуллин Ринат Рависович

Возраст: 20 лет

Профессия: ОКБ 1, санитар

Семейное положение: холост

Дата и час поступления в стационар: 27.09.2015, 7:00

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Клинический диагноз основного заболевания: язвенная болезнь желудка

Дата выписки: 1.10.2015

II. Анамнез заболевания

Жалобы:

1) При поступлении больной жаловался на острые боли в области эпигастрия, тошноту, головокружение, рвоту.

2) К началу курации жалоб не предъявлял.

Описание:

Считает себя больным с 27.09.2015, когда появилась острая боль в области эпигастрия, тошнота с последующей рвотой кислым желудочным содержимым с незначительной примесью недавно принятой пищи. Больной связывает это с приемом пищи накануне. В 1:00 27 сентября вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Фельдшер рекомендовал промывать желудок до прекращения болевого синдрома. От госпитализации отказался. У пациента позже поднялась температура до 37,5С, боли не прекращались, в результате чего было повторна вызвана в 4:15 бригада скорой помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы им. Пирогова. В приёмном покое был осмотрен врачом: пульс 72, АД 110/ 70, кожные покровы чистые, обычной окраски, дыхание везикулярное, язык влажный, обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сделаны ОАК, ОАМ, УЗИ панкреато-биллиарной группы, на основании которых был госпитализирован в хирургическое отделение №2 с диагнозом язвенная болезнь желудка.

III. Анамнез жизни

Родился в 1994 году, в Оренбургской области, Тюльганском районе, п.Тюльган. В дошкольный период развивался нормально, в школу пошёл в 6 лет, учился хорошо. Посещал секции: плавание, вольная борьба, гирьевой.

Семейное положение: холост.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

В дошкольном возрасте переболел ветрянкой, часоткой. В 2006 году переболел ангиной с последующей тонзиллэктомией. Плоскостопие правой стопы 3 степени, левой стопы 2 степени.

Вредных привычек не имеет. Лекарственной непереносимости не предъявляет. Наследственность не отягощена. Переливаний крови не переносил. Туберкулёз, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает.

IV. Состояние больного к началу курации

Общие данные

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Температура тела 36.6С. Рост 169 см, вес 45 кг. Телосложение астеническое.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо.

Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.