Осмотр и физикальное обследование

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

■ Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

■ Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.

■ Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:

□ набухание и пульсация шейных вен;

□ расширение границ сердца вправо;

□ эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

□ акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии;

□ увеличение печени.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахи­кардия, аритмия, гипотония.

■ Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

■ Уточнение наличия сочетанных симптомов:

□ боли в груди;

□ кашля, кровохарканья;

□ гипертермии.

■ Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:

□ асимметричный отёк нижней конечности;

□ асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);

□ изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;

□ болезненность при пальпации по ходу вен;

□ болезненность и уплотнение икроножных мышц;

□ боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28):

■ отклонение электрической оси сердца вправо;

■ зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец Т_III (синдром Мак-Джина-Уайта или синдром S_I-Q_III);

■ блокада правой ветви пучка Гиса;

Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.

■ р-пульмонале (перегрузка правого предсердия);

■ смещение переходной зоны влево;

■ появление глубоких S в отведениях V5-6

■ элевация сегмента ST в отведениях II, III, аVF и/или подъём ST грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

■ инверсия зубца Г в правых грудных отведениях (V1-3).

Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.