II. Лист первичного сестринского обследования

1 2 3

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУОбластная клиническая больница

Дата поступления 12.05.2014 г.

Отделение гастроэнтерологическое палата №1

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Мамаракин Виктор Андреевич

Возраст 43 года

Постоянное место жительства: Курская обл., г. Фатеж, ул. Ленина, д. 78

Место работы, профессия, должность строитель, СМУ 54СМ

Телефон экстренной связи 8-951-242-01-97

Кем направлен поликлиника

Клинический диагноз Язвенная болезнь желудка в стадии обострения

Студент Русанова Елена Александровна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, изжогу, отрыжку воздухом, запоры, вздутие живота, однократную рвота цвета “кофейной гущи”.

Субъективные данные	Объективные данные	Проблема пациента
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ ____________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых обычные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 80 в мин.; ритмичный аритмичный АД 110 / 70 мм рт.ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, острую пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: не считает нужным постоянное соблюдение диеты	Диета № 1 Рост 178 см. Вес 65 кг Долженствующий вес 78 кг Суточное потребление жидкости 2000 мл Характер рвотных масс «кофейная гуща» Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Изжога Отрыжка (воздухом) Рвота (однократная, цвета “кофейной гущи”) Дефицит знаний о диете
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в 3-4 дня Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 1500 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет ______________________ Цистостома: да нет __________________________ Отеки: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Метеоризм Запоры
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________	Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________	Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Неприятный запах изо рта
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Температура тела 36,6 °С __________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни негативное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, сильная в эпигатрии, возникает сразу после еды Что дает облегчение прием соды или гевискона Дополнения/замечания сестры: не считает свое состояние серьезным заболеванием	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Сильные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: не считает нужным обязательное соблюдение назначенного режима	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Необходимость соблюдать постельный режим
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУД Досуг без особенностей Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за сильных болей		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение трудоспособности