2015-10-22
5028
Ф. И. О. пациента Мамаракин Виктор Андреевич
| Параметры / Дата | 12.05 | 13.05 | 14.05 | 15.05 | |
| Режим | Постельный | Постельный | Постельный | Постельный | |
| Диета | № 1А | № 1А | № 1А | № 1А | |
| Сон | + | + | + | + | |
| Стул | нет | + | нет | + | |
| Мочеиспускание | норм. | норм. | норм. | норм. | |
| Жалобы | все | все, кроме боли и рвоты | изжога | нет | |
| Аппетит | снижен | снижен | немного снижен | нормальный | |
| Вес (кг) | 65 | 65 | 65 | 65 | |
| Температура тела | утро | 36,6°С | 36,6°С | 36,6°С | 36,6°С |
| вечер | 36,6°С | 36,6°С | 36,6°С | 36,6°С | |
| Слизистые оболочки | чистые | чистые | чистые | чистые | |
| чдд (в мин) | 16 | 16 | 16 | 16 | |
| Пульс | 80 | 78 | 76 | 72 | |
| АД (мм рт. ст.) | 110/70 | 110/70 | 110/70 | 110/70 | |
| Кожные покровы | чистые, норм. влажн. | чистые, норм. влажн. | чистые, норм. влажн. | чистые, норм. влажн. | |
| Цвет | обычный | обычный | обычный | обычный | |
| Тургор | норм. | норм. | норм. | норм. | |
| Сыпь | нет | нет | нет | нет | |
| Кашель | нет | нет | нет | нет | |
| Живот | мягкий, болезненный в эпигастр. обл. | мягкий, болезненный в эпигастр. обл. | мягкий, болезненный в эпигастр. обл. | мягкий, безболезненный | |
| Рвота | Однократно, «кофейной гущей» | нет | нет | нет | |
| Боль | Сильная, в эпигастр. обл., сразу после еды | Очень слабая, там же | нет | нет |
Температурный лист
Карта № 2413 Ф. И. О. Мамаракин Виктор Андреевич палата № 1
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т °С | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | 16 | 16 | 16 | 16 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | 65 | 65 | 65 | 65 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | 2000 | 2000 | 2000 | 2000 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | 1500 | 1400 | 1400 | 1400 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | - | + | - | + | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Цели краткосрочные: через 2 дня интенсивность боли снизится до минимума, изжога перестанет беспокоить пациента, моторная функция кишечника восстановится. Пациент будет ознакомлен с сущностью заболевания, убедится в необходимости лечения, соблюдения диеты и назначенного режима двигательной активности.
Цели долгосрочные: к моменту выписки пациент будет ознакомлен с возможными осложнениями заболевания, их профилактикой и риск их развития снизится и будет убеждён в необходимости соблюдения диеты, режима питания и противорецидивного лечения.
| Сестринские вмешательства | Мотивация | Реализация | Оценка |
| 1. Контролировать соблюдение диеты №1А. | Для механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка | Контролировала соблюдение пациентом диеты, режима питания и передач от родственников. Провела с пациентом беседу об особенностях диеты, необходимость ее соблюдения. Дала пациенту памятку о диете №1 и ее разновидностях (приложение 1). Проверила усвоение знаний пациентом о диете, задавала ему вопросы, проверяла правильность ответов. Провела беседы с родственниками о содержании передач пациенту. | Пациент и родственники демонстрируют знания о диете и понимают необходимость ее соблюдения |
| 2. Контролировать ограничение режима двигательной активности. | Для полноценного кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта | Контролировала соблюдение палатного режима, обеспечила физический комфорт и психический покой — удобное положение в постели; проветрила палату. Посоветовала пациенту соблюдать дозированные физические и психоэмоциональные нагрузки. | Пациент отмечает улучшение общего состояния, режим не нарушает. |
| 3. Контролировать состояние пациента, показатели гемодинамики, физиологические отправления, вес. | Для своевременной диагностики осложнений и оказания неотложной доврачебной помощи. | Наблюдала за общим состоянием пациента, оценивала характеристики пульса, измеряла температуру тела, АД, ЧДД, вес. | Пациент в стабильном состоянии, показатели не ухудшаются. |
| 4. Провести беседу с пациентом и родственниками о недопущении психоэмоциональных нагрузок и о создании психологического комфорта. | Для предотвращения влияния стрессовых гормонов на секрецию, моторику и кровоснабжение желудка | Беседовала с родственниками и пациентом о значении стресса в развитии его заболевания или обострения, для возникновения осложнений. Рассказала родственникам и пациенту о методах повышения стрессоустойчивости, релаксации для профилактики осложнений. Ответила на возникшие у пациента и родственников вопросы. Убедила родственников оказывать пациенту необходимую помощь в создании психологического комфорта в семье. | Родственники пациента демонстрируют знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений. |
| 5. Провести с пациентом беседу о сущности заболевания, возможных осложнениях и их профилактике. | Для эффективного лечения и профилактики осложнений. Для скорейшего выздоровления. | Провела беседу с пациентом о его заболевании, о причинах возникновения, осложнениях, методах лечения, об их значении для положительного исхода заболевания и профилактики осложнений. Ответила на возникшие у пациента вопросы. Проверила усвоение знаний, задавала вопросы пациенту убедилась в правильности его ответов. | Пациент демонстрирует знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений |
| 6.Провести беседу с родственниками пациента о о сущности и серьёзности заболевания, о необходимости противорецидивного лечения, обеспечения пациента диетпитанием. Ознакомить их с возможными осложнениями и их профилактикой | Для эффективного лечения и профилактики осложнений. | Беседовала с родственниками пациента о необходимости постоянного контроля за последовательным соблюдением им диет: №1А, 1Б и №1, затем №5 по назначению врача. Рассказала родственникам пациента о возможных осложнениях и их профилактике, мероприятиях первой помощи. Задала им вопросы, чтобы проверить усвоение знаний, понимание важности обсуждаемых вопросов. Убедила их оказывать пациенту необходимую помощь и поддержку в его лечении. | Родственники пациента демонстрируют знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений. |
| 7. Подготовить больного к дополнительным методам исследования (ФГДС и желудочному зондированию), проводить забор материала на исследование | Для уточнения диагноза и коррекции лечения. Для повышения эффективности и точности диагностических процедур. | Объяснила пациенту сущность назначенного обследования, правила подготовки пациента к ФГДС и желудочному зондированию. Проконтролировала доставку кала и мочи на общий анализ в клиническую лабораторию санитаркой. Обеспечила крови взятие желудочного сока на исследование и крови на биохимическое исследование. Проконтролировала своевременное взятие у пациента назначенных анализов крови лаборантом. Обеспечила наличие результатов обследования в истории болезни пациента. | Результаты обследования занесены в историю болезни пациента. |
| 8. Проводить дезинфекцию оснащения и предметов ухода. | Для соблюдения санитарно-противоэпидемического режима | Выполняла требования СанПиН при работе с биоматериалами пациента и при проведении инъекций. Контролировала работу младшего медперсонала. Обеспечила правильную утилизацию отходов. | Нарушений сан-эпид. режима не отмечено |
| 9. Выполнять назначения врача. | Для эффективного лечения. | По назначению врача обеспечила прием пациентом лекарственных препаратов: Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день; Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день; Омез по 1 капсуле 2 раза в день. Подкожно вводила 0,2% раствор платифиллина гидротартрата 2 мл. | Все назначения выполнены своевременно, без осложнений. |
| 10. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. | Для эффективного лечения и полноценного действия препаратов. | Объяснила пациенту правила и условия приема назначенных лекарственных препаратов, делая акцент на важности соблюдения приема их в сочетании с диетой, своевременно и в течение всего курса лечения. | Пациент демонстрирует знания и готовность к эффективному приему назначенных препаратов. |
