II. Проблемы пациента

Возможные проблемы (как действительные, так и потенциальные):

• риск развития (или уже имеющиеся) пролежней;
• зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (прием пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и/или раздеваться, поддерживать безопасную окружающую среду, общаться и т.д.);
• развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;
• состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;
• неумение определить величину адекватной физической нагрузки;
• отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;
• несоблюдение режима двигательной активности и др.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план сестринского ухода в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:

ü пациент сможет передвигаться с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала, родственников;

ü пациент сможет передвигаться самостоятельно;

ü пациент сможет держать в руке чашку (ложку, зубную щетку и т.д.);

ü пациент сможет самостоятельно причесываться;

ü риск развития пролежней будет сведен к минимуму;

ü пролежни исчезнут (уменьшатся);

ü пациент будет полностью независим в повседневной деятельности;

ü пациент соблюдает режим двигательной активности;

ü пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;

ü пациент определяет адекватную физическую нагрузку и др.

IV. CЕСТРИНСКИЙ УХОД

Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние зависимости (независимости) пациента.

Используя холистический подход, сестринские вмешательства должны быть направлены на разные системы организма.

Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным Экспертным Советом по стандартизации МЗ РФ.

Этим ОСТом регламентируются и планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента, а также у пациента, который сидит в кресле или на стуле.

Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом

ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

Таблица 2. План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Сестринские вмешательства

Кратность

1. Проводить текущую оценку не менее1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.   2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. — положение Фаулера; 10-12 ч. — положение на левом боку; 12.14 Ч. — положение на правом боку; 14-16 ч. — положение Фаулера; 16-18 ч. — положение Симса; 18-20 ч. — положение Фаулера, 20-22 Ч. — положение на правом боку; 22-24 ч. — положение на левом боку; 0-2 ч. — положение Симса; 2-4 ч. — положение на правом боку; 4-6 ч. — положение на левом боку; 6-8 ч. — положение Симса; Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати). 3. Обмывать загрязненные участки кожи.   4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).   5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).   6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).   7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: с 9.00-13.00 — 700 мл; с 13.00-18.00—500 мл; с 18.00-22.00—300 мл.   8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.   9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.   10. При усилении болей — консультация врача.   11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.   12. Массаж кожи около участков риска.   13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.   14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.

Ежедневно, 1 раз     Ежедневно, 12 раз     Ежедневно, 1 раз   Ежедневно, 12 раз     По индивидуальной программе     Ежедневно, 4 раза   В течение дня   В течение дня   В течение дня   В течение дня   В течение дня   Ежедневно, 4 раза   В течение дня     В течение дня

Подпись медсестры___________________________________________________________

Согласовано с лечащим врачом ___________________________________(подпись врача)

Для того, чтобы сохранить подвижность в суставах, уменьшить опасность развития контрактур и гипотрофии мышц при ограничениях подвижности или при полной неподвижности сестринские вмешательства должны быть направлены на костно-мышечный аппарат. Эффективный элемент сестринской помощи — упражнения в пределах подвижности суставов (рис. 3), которые могут быть как активными (пациент самостоятельно осуществляет движения), так и пассивными (движения в суставах осуществляются сестрой или обученными родственниками).

Рис. 3. Амплитуда упражнений в пределах подвижности суставов

На рисунке 3 представлена амплитуда упражнений в пределах подвижности суставов. Пассивные упражнения чрезвычайно важны для людей, имеющих ту или иную степень неподвижности. Чтобы не утомлять пациента, необходимо выполнять хотя бы минимальное количество разных видов упражнений для отдельных групп суставов: плечевых — 4; локтевых —2; лучезапястных —3; пальцев рук и суставов кисти —4; тазобедренных и коленных — З; голеностопных —2; суставов стопы —2.

ЗАПОМНИТЕ!

Если пациент нуждается в упражнениях для всех (или большей части) суставов, всегда начинайте с верхних суставов на одной стороне, опускаясь вниз, затем (при необходимости) переходите на другую сторону и вновь начинайте с верхней группы суставов.

• Выполняйте упражнения медленно и плавно в каждом суставе.
• Поддерживайте каждый сустав во время движения.
• Выполняя пассивные упражнения, не переходите предел терпимости боли, наблюдайте за выражением лица пациента.
• Соблюдайте правильную биомеханику тела.

Комплексы упражнений выполняются регулярно, несколько раз в день и не только в лечебном учреждении, но и дома. Следует обучить родственников технике проведения упражнений в пределах подвижности суставов. Перед началом упражнений врач объясняет пациенту смысл предстоящих упражнений и получает согласие на их проведение. Сестра должна убедиться в наличии информированного согласия, прежде чем начать упражнения.